July 10, 2022

[專業涵養]助聽器輔具評估報告書修改提案

輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第一頁縮圖輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第二頁縮圖輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第三頁縮圖輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第四頁縮圖輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第五頁縮圖輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案,第六頁縮圖
隨著〈身心障礙者輔具費用補助基準表〉修訂工作邁入最後階段,意味著更多工作顯得緊迫:新的〈身心障礙者輔具費用補助基準表〉(以下簡稱〈基準表〉)意味著需要新的輔具評估報告書格式,以及重新對所有服務中的輔具評估人員完成新〈基準表〉輔具項目及相關規定、新報告書格式的繼續教育訓練,這一切都要在新版〈基準表〉正式實施日前完成。適逢此種改變的契機,我想重新思考:如何把助聽器輔具評估做得更有意義也更完整?我把自己目前的想法整理成一份輔具評估報告書(格式編號 09)修改提案(PDF 格式含註解),以下分段說明我的想法與企圖。

註:本文全篇都只描述我一個人的想法,目前沒有任何第三方以明示或暗示方式背書,日後最終公告施行的版本有極大可能跟我的提案內容不同;即使如此,還是很值得把這些想法寫出來,也鼓勵同業思考/批判。

首先我想說明我對現行助聽器輔具評估報告書感受到的主要限制:

偏重生醫觀點
評估內容側重於醫療院所耳鼻喉科的診斷性檢查,不足以用來設定助聽器調整處方(註:2018 年修改施行的版本已稍微改善這點),也不便於非醫療院所的評估單位(例如各縣市輔具資源中心)使用;對於個案活動需求及使用情境的評估內容相當陽春,沒有提供個案探索輔具選項、面對內在矛盾、表達自主決策權的機會。
前後邏輯模糊
評估內容與最後的評估結論之間的關係相當薄弱(註:2018 年修改施行的版本稍微加上一點邏輯關係),經常看到「都可以」、「個案自己決定」這般評估結果,導致補助相關的行政處分(地方政府是否核給補助、核給多少補助金額)與評估報告書內容幾乎沒有關聯。
無法銜接服務流程
在〈基準表〉中,助聽器是唯一需要先經過效益驗證評估,確認助聽器具備效益後才核發補助款項的輔具項目,然而助聽器要怎麼樣才能算是「具備效益」莫衷一是;從聽力照護的角度來思考,「有效益」的基準應該是在輔具評估階段,由評估人員與個案共同設定的目標,但現行助聽器評估報告書格式未涵蓋這項目標,無法呈現評估人員或個案的意圖。

上述這幾項限制,是我主要想處理的議題。我想讓助聽器評估報告書格式轉向偏重人本照護(Person-Centered Care,PCC)的服務模式,加強評估內容與評估結論的前後邏輯關係,設立助聽器效益驗證的基準指標。

二、活動需求與情境評估 > ⒈居住情況
本項與其他各類輔具的評估報告書相同,把現行「與親友同住」調整為更包容的「有同住者」;這項評估內容往後呼應使用助聽器之身體功能評估:是否存在「他人」(同住者、照護者等)可協助個案使用助聽器。

二、活動需求與情境評估 > ⒉輔具使用與活動需求
本項設計核心理念與《職務再設計:聆聽相關活動改善評量》一樣,是 COSI (Client Oriented Scale of Improvement) 的修改版本,由於使用方式跟目的不同,除了同樣整合 ICF 框架進行編碼,也納入 The Line 諮商工具的概念(詳後述)。

對於一般成人個案,此項評估應該讓個案本人來表達活動需求;如果個案因故無法自己表達(不論受限於年齡或心智功能、語言表達功能、任何其他原因),也可以由個案的關係人來表達,但評估人員應該注意表達者是否與個案的居住情況相符,「天邊孝子」往往對個案的需求反而缺乏理解。

這段評估表格提供三列欄位,讓個案表達對個案本人「最重要」的 1~3 項活動;「重要性」的定義可以由個案主觀決定,可以是對個案生活影響最大的,可以是個案最在意的,可以是個案最希望能透過助聽器改善的。輔具評估人員可以利用 Living Well 諮商工具的圖卡,協助個案指認哪些活動最為重要、代表什麼意義。

先把活動需求記錄下來,盡可能具體呈現,接著詢問個案當下的現況:「0%表示完全不行,100%表示毫無困難的話,你可以順利完成的程度如何?」所謂當下現況可能是佩戴現有助聽器的情況、目前經由支持者協助的情況。這個資訊可以理解成個案在目前(還沒有獲得接續協助)情況下,從事活動受到的限制或參與活動所面臨的侷限。

為了協助個案表達,表格下方有個從 0%到 100%的線性視覺尺標,以便用手指或用筆標記程度。這個問題可作為探索個案輔具需求的契機,例如追問「為什麼是 60%?要怎麼樣才算是 80%?」

接著再問:「你覺得佩戴(或更換)助聽器之後,可以順利完成的程度到多少?」這個資訊能夠展現個案對於使用助聽器輔具的信心程度,包括對於自己運用輔具的信心,以及對於輔具科技的效益信心。評估人員有可能在這裡發現個案有著不切實際的期待,或者暗示評估人員對「活動需求」的想像與個案的想像不同,可以運用開放式提問與反映式交談技巧揭露更多更多個案的考量及偏好。

這項評估的最後,由評估人員把個案列出的重要活動編成 ICF 活動編碼(d 碼)加上「.0」~「.4」表示殘存活動障礙程度:0~4%編為 .4(完全障礙),5~50%編為 .3(重度障礙),51~75%編為 .2(中度障礙),76~95%編為 .1(輕度障礙),96~100%編為 .0(無殘存障礙)。ICF 活動編碼可以用來統計分析個案群體的活動需求,殘存障礙程度編碼則可以用於評估個案期待的改善程度(以及日後驗證輔具介入後的實際改善程度)是否達到顯著差異,對於評估單位的服務模式有效性驗證、日後檢討及設計服務體系都是非常重要的資訊。

為了協助輔具評估人員使用 ICF 活動編碼,這裡分類列出一些常見活動的編碼;熟悉 ICF 的評估人員可能發現這裡列出的活動比 ICF Core Sets 裡的少很多,因為不是所有活動都跟助聽器使用需求高度相關。當然,評估人員如果覺得適合,編碼時可以把活動編列到其他(此處未列出的)ICF 活動編碼,不受這裡列出的編碼限制。

這裡列出的重要活動,在接下來的輔具使用環境還會進一步評估,與已採用的溝通促進策略評估項目相關,最後成為助聽器之使用建議的重要依據及助聽器功能建議分析的考量環節。評估人員也可以在助聽器之效益驗證基準建議中,指定應以活動促進的改善程度作為驗證基準,即比較這些重要活動在助聽器實際介入後,可以順利完成的程度變化。

二、活動需求與情境評估 > ⒊輔具使用環境
這項評估延續輔具使用與活動需求,討論各項活動實際發生的環境如何。對於助聽器,首要考慮的是聲響環境:安靜、噪音、、回音、多訊號源、複雜聲音等不同環境,影響著助聽器功能建議分析,進而能夠在助聽器之使用建議決定特定助聽器項目的適用性,也可以構成選配耳建議分析的考量理由。

除了聲響環境因素,助聽器策略在各種活動的有效性還會受到氣溫、氣壓、濕度、粉塵等氣候環境及電磁場環境、需要穿戴防護具(耳罩、無塵衣、生化防護服、頭盔、安全帽)等環境影響,輔具評估人員可能需要提供額外的其他建議事項

其他諸如環境照明採光、交談對象佩戴口罩、交談場所架設透明防疫隔板等,都可以列入輔具使用環境;其實以 ICF 編碼的框架來看,這些環境因素可以使用 e 碼表達,但現階段我想還是讓輔具評估人員先能把 d 碼運用熟稔之後再說。

二、活動需求與情境評估 > ⒋聽力史及聽覺輔具使用經驗
「發現聽損時的年齡」用來粗略評估聽損與個案人生歷程的影響:是否在習得語言前或習得語言的階段發生聽力損失?是否邁入高齡老化後才發生聽力損失等。這項資訊要與「主要溝通(表達)模式」以及「主要溝通對象」一起思考,尤其當個案提出溝通及人際互動類的輔具使用與活動需求,足以影響助聽器之使用建議有效性

「是否聽覺剝奪」影響著助聽器之使用建議有效性及對不同環境的適用性,更要留意助聽器之效益驗證基準建議也要考慮聽覺剝奪的影響,例如聽覺剝奪者佩戴助聽器一個月後在噪音環境中的語音分辨率大概很難多好,建立合理期待才不會讓效益驗證工作變得令人困擾、個案失去佩戴助聽器的信心。我自己對於「聽覺剝奪」的拿捏基準是:500~4,000 Hz 氣導聽閾均等於或劣於 60 dB HL,且未佩戴使用聽覺輔具,連續長達 5 年或更久

「左、右耳現用聽覺輔具」主要決定選配耳建議分析,如果該耳已裝置人工電子耳,依〈基準表〉不能補助助聽器;如果該耳已佩戴助聽器,個案明確表示要繼續沿用,沒有更換的打算,或者現有助聽器再調整後應該就能符合個案的聆聽需求,因此不需更換,就不見得需要新購助聽器替換(請注意,這些理由不會導致個案無法申請助聽器補助)。如果現用助聽器外觀完好,操作功能正常,但懷疑性能已經發生問題,輔具評估人員可以檢核助聽器的電聲性能,釐清是否值得花錢購置替換助聽器。

若個案有一耳現用助聽器外觀、功能、性能都不錯,但是正確調整(例如以實耳測量方式驗證過符合處方目標)後效益仍不符合個案需求,暗示著該耳聽損情況或許已無法由一般助聽器帶來效益,這個資訊可以帶到助聽器之使用建議,成為建議雙對側傳聲型助聽器的預期有效性依據,也可能成為裝置人工電子耳的考量因素。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒈醫療轉介需求
這段評估的目的是先進行輔具使用的安全性確認,參考美國食品藥物管理署發佈的《21CFR801.420》規範內容(台灣食品藥物管理署沒有發佈過任何相關規範),即使是已經持有身心障礙證明的個案,發生這裡提出的情況時,如果沒有轉介醫療處置而逕使用助聽器,很可能持續造成無可逆轉的身體損傷。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒉裸耳聽覺功能評估 > ⑴純音聽力檢查結果
這一項是最基本的聽力學評估。對於助聽器選配(適配)的目的而言,500 Hz、1,000 Hz、2,000 Hz、4,000 Hz 的氣導聽力閾值(ACT)、骨導聽力閾值(BCT)、不舒適音量(UCL)最為關鍵;考慮到中文的語音特性,以及目前市面上的助聽器產品性能,250 Hz、3,000 Hz、6,000 Hz 的氣導聽力閾值對於六頻道以上助聽器也很寶貴(其實 8,000 Hz 也很重要,但若要取捨,我會選擇先測 3,000 Hz、6,000 Hz)。在台灣,以診斷疾病為目的的聽力檢查只會測量閾值,不會測量不舒適音量,而且 3,000 Hz、6,000  頻率也不會常規施測,這樣的聽力資料不足以把助聽器調整得多理想。

在實務情境中,不是所有個案都能在評估當下順利完成純音聽力檢查,例如年幼個案、心智功能未發育完全或功能受限的個案,往往仰賴在個案熟悉的聽力師多次奮鬥之下,才能逐漸建立可信的聽力閾值資料。我在檢查結果表格上方增加「沿用近期報告資料」的選項,以便輔具評估人員遇到這種情況時,能夠直接採信個案已建立的聽力資料,而能繼續評估。在台灣的慣例是採用的聽力資料應該在三個月以內,有些國家的規範是六個月以內,總之應該盡量採用越近且越可信的資料。

如果個案以【b210】、【s220】或【01】中度以上(中度以上視覺障礙者)身分資格欲申請助聽器補助,此處應注意優耳平均聽閾(500 Hz、1,000 Hz、2,000 Hz、4,000 Hz 的氣導聽力閾值平均值)需大於 40 dB HL 方可符合補助資格。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒉裸耳聽覺功能評估 > ⑵語音聽力檢查結果
這項聽力學評估很常用於診斷疾病,但用於助聽器使用需求評估的限制很多;當然還是有能夠展現珍貴價值的機會,例如有些個案經過分耳及併耳的語音聽力檢查後,發現併耳語音分辨居然劣於單耳,很有可能是聽覺神經或中樞系統的病理變化所致,對於這類個案可以在選配耳建議分析支持單耳選配助聽器。

另一個例子是比較安靜情境與噪音情境的語音分辨,如果發現個案很容易受到噪音影響,可以在助聽器功能建議分析助聽器之使用建議選配耳建議分析給予適當建議。

為了保留語音聽力檢查的施測可能性,這裡提供更寬、更多可書寫的欄位。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒉裸耳聽覺功能評估 > ⑶電生理檢查結果
電生理檢查設備昂貴,主要用於疾病診斷,通常只有一定規模以上的醫療院所才會採購設置相關儀器,然而若真的無法測得可信的行為聽力閾值,電生理閾值資訊是用於助聽器選配的重要資訊。我在檢查結果表格上方增加「沿用近期報告資料」的選項,以便輔具評估人員遇到這種情況時,能夠直接採信個案已建立的聽力資料,而能繼續評估。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒉裸耳聽覺功能評估 > ⑷特殊聽力情況
這些特殊情況都跟助聽器的選配調整策略有關:通常來說,漸進性聽損需要選擇比適合目前聽力可提供更大音量輸出的助聽器機型,聽力波動需要提供更大的手動調整音量範圍,行為聽力閾值需持續確認表示應該較保守地設定處方目標,耳鳴管理要與助聽器策略搭配,聽覺過敏或響音重振要特別留意助聽器的大音量增益及最大輸出音量。

這類建議可以額外寫在其他建議事項

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒊聽覺系統構造評估
有些構造異常可以用肉眼直接觀察到,有些則需要在醫療院所以影像醫學進行診斷。對於無法進行相關診斷的評估單位,可以註記採信哪間醫療院所的診斷資料(或註記個案自陳個案的某某關係人自陳等)。

有些構造異常的情況,可能導致某一耳無法選配或難以佩戴助聽器,輔具評估人員可以在選配耳建議分析支持單耳選配助聽器。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒋使用助聽器之身體功能評估
此項評估個案的肢體功能、精細動作功能、意識功能等是否足以支撐使用助聽器,採用功能性評估方式:完全不必測量個案的肌張力、動作幅度、操作域、記憶力廣度……等標準化能力,只需要讓個案嘗試戴上及取下助聽器(或者準備耳塞代替,讓個案模擬操作),以及要求個案口頭描述(或動手示範)相關的操作,就能夠知道是否可以獨立完成。

不論是獨立完成或由他人協助後可完成,前兩點評估個案在功能上是否足以支持雙耳選配助聽器,評估的是「能力」而非「需求」或「建議」;即使有一耳不佩戴助聽器或已裝置人工電子耳,還是可以勾選「雙耳」。

第三點所謂操作、管理、維護助聽器,係包括:開機、關機、切換聆聽程式、調整音量、收納、更換電池、充電、避免電池被家裡幼兒或寵物誤食(或被個案本人誤食)的管理、保持助聽器清潔乾燥、更換接收器濾罩或麥克風防塵罩等耗材維護。

如果個案需要由他人協助,這裡需要回頭比對個案的居住情況,理解這個「由他人協助」在實務上是否真正可行。若個案最終無法佩戴、取下、操作、管理、維護助聽器,這可能是比助聽器需要更先處理的議題。

三、輔具相關的身體功能與構造評估 > ⒌已採用的溝通促進策略
這些溝通促進策略皆參考自 Living Well 諮商工具,目的在於了解個案已經嘗試過的策略,評估個案「擬定及執行計畫」的身體功能,不代表每一種策略都需要採用或都適合特定個案採用。輔具評估人員利用這項評估結果,對於個案之後是否能夠擬定助聽器進階功能的使用策略、在適當的時機運用這些進階功能等,也可以獲得很好的直觀感受,從而判斷助聽器之使用建議有效性

如果個案曾經採用或正在採用某一項策略,評估人員可以把該項策略勾選起來,接著勾選其後的幾個選項:

有效
個案採用這項策略,實際上可行,也有效果,個案應該會繼續採用這項策略
不順利,需要協助
個案採用這項策略,執行的情況不理想,但是個案還是想繼續嘗試,需要評估人員給予技巧上的指導與協助
不可行或無效
個案曾經考慮常用這項策略,但因為某些原因,使得這項策略不可行,使得個案最後沒有執行;或者個案曾經採用這項策略,但是無法對個案帶來改善,最後個案放棄這項策略,且預期不會再嘗試採用

最後可以記錄個案嘗試策略的主要困難、不嘗試特定策略的原因、針對特定策略的改善方式建議、個案可多嘗試的溝通促進策略等。

補充說明:我自己對於目前列出的溝通策略編排還不是很滿意,項目順序顯得有些雜亂,也不是每一項都清晰易懂。

四、補助建議 > ⒈助聽器之使用建議
有別於現行助聽器輔具評估報告書要求評估人員「建議一種助聽器項目」,實際上助聽器補助項目很難這樣論斷,我認為不如改成分析各項目的預期有效性適用性,不做單一項目建議,也避免過度簡化成「都可以」的結論,而是針對不同助聽器項目的建議優先程度來表述,最適合個案的助聽器項目應該同時具備「可顯著促進個案參與活動」及「適合個案所有使用環境」的特性;至於無法促進、可能妨害、不適合任何環境等選項,則表示該助聽器項目不應該給予補助。

輔具評估人員延續輔具使用與活動需求評估項目所列出的活動,考量其他各項評估,判斷不同助聽器補助項目可能對個案參與活動帶來的效益程度。只要完成活動的程度(百分比)有機會增加,都可以算是「可促進」;如果增加幅度達到 ICF 編碼的輕度促進(e125+1)以上,則屬於「可顯著促進」。

另一方面,如果預期至少有一項活動在使用助聽器後反而完成程度會變差,則屬於「可能妨害」。舉例來說,個案需要大量接聽電話,使用簡易型助聽器可能造成聲音失真、回授聲嘯叫等(個案可能會拔下助聽器再接聽電話),這就是會造成妨害的情況。

如果個案需要先轉介醫療處置、沒有任何助聽器項目可以改善任何個案提出的活動需求、沒有任何助聽器項目適合個案提出的任何使用環境、個案缺乏使用或管理助聽器的能力也沒有人能協助等,則此項可以直接勾選「不建議使用助聽器」;因為實際上大概不會有報告勾選到這一項交出,所以不逐一列出成勾選選項(太佔空間)。

四、補助建議 > ⒉助聽器之效益驗證基準建議
此項指定個案依〈基準表〉規定,於助聽器配戴屆滿一個月後至三個月內,最少應該進行哪些效益驗證測驗、符合「有效益」的基準為何。

評估人員應斟酌輔具使用與活動需求聽力史及聽覺輔具使用經驗純音聽力檢查結果語音聽力檢查結果等評估情況,設定合理的驗證參數及效益目標。

助聽器效益驗證評估報告書(格式編號 25)要與上述這些驗證基準呼應,各地方政府的行政作業流程也要能支持把評估報告傳遞到效益驗證階段,不光是輔具評估報告書格式的設計,更是整體的服務設計要處理好。

五、規格配置建議 > ⒈選配耳建議分析
本項根據若干因素,建議個案可選擇雙耳選配或單耳選配,以及在單耳選配的情況下,建議哪一耳選配助聽器。討論這個議題時,雖然常提到「經濟因素」,但這不是專業規格配置建議的考量面向,因為經濟因素應該用其他資源來克服(例如:考慮租賃、尋求捐贈、接受二手媒合等),而不是因此犧牲輔具策略的有效性。

五、規格配置建議 > ⒉助聽器功能建議分析
表中列舉了一些活動跟環境的項目,但「不是」前面評估到有這類活動或使用環境,這裡就一定要勾選起來;此表的建議方式是思考個案實際的活動內容與環境情境,只有當相關功能確實能夠適用且促進活動的情況下,才加以勾選,表示「因為這個功能在個案的這個情況下有效,所以評估人員才建議這項功能有其必要性」。

表格底端有四條色塊,用以標示哪些功能一定包含在哪一項助聽器的功能規範中,可以提供個案判斷哪個等級的助聽器項目較符合需求。

五、規格配置建議 > ⒊評估時已試用之輔具產品及試用結果、⒋其他建議事項
此處應記錄個案已經嘗試過的輔具產品型號、功能與策略,以及試用後是否可以有效促進活動參與;如果試用的輔具還不夠理想,也可以描述進一步的改善建議或輔具策略建議。

最後在「其他建議事項」可以針對個案的特殊需求加以補充,例如中耳病史個案取耳型要注意、耳廓或外耳道異常個案要如何加強固定等。

補充:請接著參閱與此提案搭配的效益驗證報告書格式提案

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