成人聽力學復健

說到「聽能復健」或「聽力學復健」，各位會想到什麼？在台灣，這個詞彙很常錯誤地侷限在語言治療師執行的「聽力損失者的口語訓練」，然而這只是復健的一小部分而已。聽力學領域的復健包括重建各種與聆聽相關的活動的功能，包括訓練聽覺技巧，包括適當的輔具（例如輔聽器、助聽器、人工電子耳、聆聽輔具）介入。本次我們藉由英國聽力學協會發佈的《聽力學服務中的成人復健通用原則》實務指引，再次針對這個主題進行整體回顧；請注意以下的內容著重在成人個案，兒少個案的模式又不大相同。在英國聽力學協會的實務指引中提供許多外部資源連結，本次我們也只保留對台灣情境可用的部份，省略文化或語言內容差異太大的部份，最後也補入幾項台灣本地的相關資源，讓大家可以延伸發想及利用。（註：為了避免混淆，本文以下一律稱「聽力學復健」。）

進入聽力學復健的個案，共通點是聽力出現問題，而且這些聽力問題已經成為或者有很大機會成為長期性的狀況；如果只是短期的情況，例如感冒期間聽力變差，感冒好了聽力也恢復，這種就不大可能有需要展開聽力學復健。這些長期聽力狀況如果可以透過藥物或手術等醫療處置治癒，也不會進入聽力學復健；但如果經過醫療處置改善（或者無法透過醫療處置改善）後，沒有完全痊癒，殘存一些聽力問題，或者聽力問題仍然反覆發生，例如有些慢性中耳炎患者在其一生反覆發生中耳炎，始終無法完全治癒，這些個案就有可能需要聽力學復健。

前述這種長期聽力問題，不論嚴重程度如何，可能影響一個人的各種聽覺活動，例如：理解口語、參與交談、休閒娛樂、接受教育、獲得聘用並保有一份工作等。有些人即使受到影響，仍然可以運用不同策略，讓這些活動順利進行。

但有些人因為長期的聽力問題，導致上述這些活動無法有效的進行，我們稱其活動產生限制，也可能導致這個人根本不願意再去參與這些活動，或者被迫排除在外，這種情況我們稱為參與侷限。活動限制或參與侷限，都是目前我們對於「障礙」的具體理解，因此發生這種情況的人，就是所謂的聽覺障礙者。這是依照 CRPD 身心障礙者權利公約的解釋，與這個人是否經過鑑定取得身心障礙證明無關；即使在台灣無法取得身心障礙證明的聽力損失者，仍然可能是我們這裡所說的聽覺障礙者，需要接受聽力學復健。

聽力問題是否對聽覺活動產生限制而導致聽覺障礙，受到物理環境、社會環境、態度環境等環境因素影響。物理環境因素指的是實體的各種環境物理因素，例如一間教室是否容易產生回音、講話的場所旁邊是否剛好有噪音源、交談雙方之間的距離等；社會環境因素指的是社會結構中的權力關係，例如若某間公司以應徵者聽力損失為理由而不予錄取，就是一種造成聽覺障礙的因素；態度環境因素指的是人的態度，包括聽力損失者自己的態度以及其他人的態度，關於這些人各自如何看待聽力損失、如何應對聽力損失，例如若聽力損失者覺得「我犧牲一點，不要造成別人的不便」，或周圍其他人覺得「聽力損失者能力不好，不要交付重要的工作」，都可能造成參與侷限，因而形成障礙。

物理、社會、態度等環境因素可能來自個案外部，例如個案的生活型態活躍或文靜、社交態度外向或內向等，也可能來自個案內部，包括個案的年齡、教育程度、面對不同狀況時的應對方式、個人對各種活動（包括學業、職涯）的期待等。

在社會工作的領域，大家很習慣使用「處遇」這個詞，它的英文是「treatment」，就是在說「我們要怎麼對待個案」。例如在醫院裡，我們會執行許多的「醫療處置」，就是「medical treatment」，利用藥物或外科手術方式來對個案做些事；又或者有人犯罪，讓這個人去坐牢，這也是一種處遇，坐牢不只是讓一個人虛度光陰而已，要怎麼讓這個人理解自己的行為、重新返回社會，都是處遇計畫的內容。在聽力學的領域，聽力師或聽力專業人員（不管那個職稱要叫「輔具評估人員」還是其他的什麼；本文有時也用「我們」代稱）也會進行聽覺處遇，這個處遇計畫通常包含三個部分：

• 面對聽力損傷
• 支持蒙受聽力困擾者
• 支持前者的重要他人

首先讓聽力損失者能夠面對自己的聽力損傷情況，接著對於蒙受聽力困擾的個案給予支持，另外我們也需要支持聽力損失者的重要他人。我們必須理解現代家庭的多元組成，這個重要他人不一定是法律上的配偶，也不一定只有一個人；很多時候個案本人可能沒什麼困擾，因為困擾的都是個案身邊的人，尤其越在乎個案的人越困擾，因此這也是在聽覺處遇計畫中很重要的對象。

我們實施復健服務的主要目標是改善個案的生活品質，或者更具體的說法是消除個案在各項活動蒙受的限制，減少個案在各項活動的參與侷限情況。

而復健的意義乃是要改變個案的行為。相較之下，對於個案應該如何運用聽覺科技（聽覺輔具、聆聽輔具）、要如何操弄聆聽與溝通環境（減少噪音與回音、拉近交談距離、改善採光等）的建議與指引，在復健計畫中只是其次；甚至說，如果個案的行為無法有效改善，其他的介入都很難獲得理想成效。

對於任何一個人，改變其行為需要三個要素，缺一不可。這三個要素分別是：改變的動機、改變的能力、改變的機會。改變的動機指的是個案自己想要改變，如果個案缺乏動機，大概旁人怎麼做都無法改變；改變的能力包括個案具備足夠的知識、具備操作輔助科技的運動功能、具備進行計畫及執行計畫所需的心智功能……等各種身體功能，如果這些能力受限，可能需要更為跨領域的合作，同時處理個案的多種障礙；改變的機會指的是個案被允許嘗試改變，例如在從事活動的時候，有著花更多時間完成或者重複幾次嘗試的餘裕。

英國聽力學協會建議的復健模式為：以個案為中心的、合作式的、反思取向的模式，專業人員在復健計畫中扮演促進者的角色。以個案為中心的模式指的是由個案來做決定，而且個案要對自己的決定負責；合作式的模式指的是由各種專業人員跟個案一起合作，一起決定共同目標，一起邁向目標努力；反思取向的模式指的是專業人員在服務過程中不斷反思，由此促進復健計畫的整體服務品質。專業人員在這樣的計畫中不是「修補者」而是「促進者」，猶如《灌籃高手》中那個只是輔助的「左手」，支持個案的決定、協助個案執行改變，但還是要由個案做出決定、由個案自己改變。

依前述模式，英國聽力學協會提出復健計畫共有四個主要的程序步驟，分別是：

1. 辨認個別化需求
2. 設立共同目標
3. 訂定共享的知情決定
4. 支持自我管理

茲說明如下。

第一個程序步驟是要辨認個別化需求。因為復健乃是強調個別需求的歷程，每一位個案的需求不同，正如前面提到內部因素的時候說過，不同人有著不同期待，而復健不是一個終點，而是一個歷程，在這個歷程中需要時時注意個別需求。

在這個程序步驟中，我們協助個案辨認自己的個別化需求是什麼，並且協助個案對這些需求加以回應。我們在這個階段會與個案展開一系列討論，包括個案聽覺功能受損傷的情況、個案哪些活動產生限制或者發生參與侷限的情況、有哪些環境因素與個案的障礙相關，這個階段也邀請個案的重要他人分享其經驗，讓個案瞭解聽覺障礙不只影響自己也影響重要他人，同時讓個案的重要他人在這個過程中開始受到支持。

這一系列討論不只是讓個案「知道」前述討論的議題，還要讓個案辨認自己的需求到底是什麼，例如「保住工作不被開除」跟「職業收入可以負擔基本生活支出」其實是兩個差異很大的需求，而個案要能夠在這段討論中，逐漸釐清需求，用更精確的方式定義自己的需求。隨著個別化的需求清晰浮現，我們接著引導個案產生改變的動機，方法是讓個案能夠發展出自我管理的策略，例如每天記錄自己的聆聽活動日誌，這也是個案對自己需求的回應：真正理解「我的需求不會突然實現，我需要做出一些改變，才能滿足這些需求」。

專業人員在這個階段通常使用開放式提問、簡述語意、反應的技巧，探索個案的欲望、個案看待事情的觀點與價值、個案自身的生活經驗等，包括個案說出口的跟那些沒有說出口的暗喻。

辨認個別化需求乃是制定復健計畫目標所不可分割的一部分，專業人員需要確保個案在這個過程中能提供輸入，也能實際參與復健計畫。因此這個討論並不是只有「專業人員問、個案答」的互動，我們經常鼓勵個案自己提出問題，而且讓個案來做關鍵決策，這正是以個案為中心的服務模式。

在以個案為中心的模式中，專業人員與個案間的人際關係往往是服務成效的關鍵。專業人員要能夠與個案建立起可彼此信賴的夥伴關係，讓彼此的利益能夠對齊，以及在每一次的互動當中理解目前自己與個案的關係走到哪一步。

第二個程序步驟是由專業人員與個案一起設立共同的復健目標。所謂復健，並不是發生在技巧訓練的過程，而是在夥同解決問題及設立目標當中發生。專業人員與個案一起解決問題、一起設立目標，這就是復健。

設立目標時，需要確保目標明確、實際、可達成。不要訂出抽象或虛幻的目標，例如「明天就能找到年薪千萬的工作」，否則對於復健計畫的執行毫無幫助。明確的目標讓接下來的努力方向也很具體，實際且可達成的目標才能強化個案的行為改變。

採用以個案為中心的合作式服務模式，這個程序應該納入個案、個案的溝通伴侶、所有相關臨床專業人員。尤其當我們著眼於個案「改善生活品質」，往往不只處理「聆聽」，需要以個案的全人角度來思考。

所有的專業人員都要在信任、尊重、同感的基礎上，與個案建立夥伴關係，逐漸讓個案感受到這整個復健計畫是個案的計畫，不是別人強加在個案身上執行的計畫。

在英國的品質標準中，建議聽力學復健計畫採用個別化管理方案（Individual Management Plan，IMP），IMP 包含共識需求、已計畫要執行的行動、已完成的行動、成效等不同段落，在每次與個案接觸介入後都應該更新 IMP；關於決策的過程以及框定的時程等，也很適合放進 IMP。

第三個程序步驟是訂定共享的知情決定。復健仰賴所有人共享理解，不論是個案本人、個案的重要他人、相關領域專業人員等，都需要理解個案的聽力問題帶來哪些影響、有哪些策略可以減輕這些影響、這些策略要如何有效採納，而且對於這些議題的理解必須達成共識。

在這個階段，尤其個案需要充分理解自己的情況，需要理解到是否執行什麼復健計畫的決定要由個案自己做出，並且要讓個案能夠獲得各種可能選項的充分資訊，包括各種選項的優劣與代價。

我們在實務上有一些工具可以幫我們協助個案做出這樣的決定，例如加拿大的渥太華醫院整理各種臨床上的「輔助決策工具」，其中收錄由美國 Healthwise 開發的「聽力損失：我應該配戴助聽器嗎？」輔助決策工具，這套工具首先提供重要的資訊給個案，接著列出有哪些可能的選項、各種選項的不同面向比較、其他人的經驗分享，然後以七等尺度量尺讓個案能夠記錄自己的感受，再讓個案做出初步決定。還沒結束，這套輔助決策工具還讓個案重複確認自己的認知理解是否有誤，回顧自己的決定，再提出可行動的項目以及行動應注意的事項。

專業人員在這個過程中，先與個案討論「選擇」這件事本身：沒有什麼非如何不可，這裡有個「選擇」，而且個案可以選擇。接著討論有哪些「選項」：檢視每個選項的優點及缺點。最後討論「決定」：衡量各種情況、各種環境因素，以及個案自身的偏好，讓復健計畫中各方能對個案的決定達成共識。

第四個程序步驟是支持個案的自我管理。誠如前面已經多次說明，成人聽力學復健的主要意義是造成行為改變，復健計畫的實施重點在於協助個案發展出一套有效方法，用這套方法來幫助個案自己。

要能夠發展出這套有效的方法，個案需要充分理解自己的情況及相關影響，包括聽力以及聽力以外的部分；這個方法不會一次到位，而是隨著不斷執行與修正來趨於完整，個案需要具備能合宜地調適自己行為的能力，這包括對自己行為的管理與控制，以及對行為後果的觀察與理解。

相關研究指出，在這個階段中，專業人員如果只單純提供資訊，幫助其實很有限，如果可以跟個案加以討論這些資訊，對於個案的協助更為有效。而提供給個案的資訊當中，如果與個案切身的情況或需求直接相關，即個別化的資訊，對於個案發展自我管理方法的幫助也優於提供一般性資訊。另外還有研究發現，提供多媒體、互動性的資訊，也比靜態的書面資訊更有效果。

丹麥的 Ida Institute 針對這樣的需求，研發提供許多實務工具，例如「My Hearing Explained」提供很容易使用跟解釋的圖表，讓專業人員能夠以個案容易理解的方式，呈現聽力損失造成音量感知、聆聽清晰度、心力負擔等三種不同層次的影響，並且讓個案在同一份圖表中表達自己的感受，包括自己可以順利聆聽的情境、自己的困難情境、自己的重要需求，再讓專業人員與個案共同討論各種可能的策略選項。

澳洲的 C2 Hear online 製作一系列的影片及互動媒體，提供給聽損個案、個案家屬及公眾、專業人員等不同對象，涵蓋輔具使用技巧、溝通聆聽策略等知識，也是很值得仿效的作法。

專業人員在服務過程中，可以利用這裡呈現的記錄表格式，反思自己的服務過程，這就是所謂反思取向的服務模式。可以記錄的內容包括：

服務的情況

例如：為什麼個案會來尋求服務？有誰跟個案一起前來？個案本次的主要目的是什麼？

我覺得很棒的部份

例如：我的感受（包括身體上跟心理上）如何？有哪些因素影響到我的行為舉止（包括內部因素及外部因素）？我是否獲得哪些正向回饋，將來還可以持續發展的？

我感到挑戰的部分

例如：我如何遇到挑戰？我對此的感受（包括身體上跟心理上）如何？有哪些因素影響到我的行為舉止（包括內部因素及外部因素）？

我學到的教訓

例如：下次我會試著……下次我會改用某某方式……

我自己多年來服務民眾的經驗中，雖然沒有每日、每案這麼做，但時不時也會如此反思自己的服務，也很鼓勵大家在服務裡養成這樣的習慣，可以強化自己服務的能力，也能幫助自己跟不同個案維持前述的夥伴關係。

目前關於中文的聽覺技巧教材不多，比較完整的可能只有管美玲主編的《聽損兒童聽覺技巧訓練課程（第二版）》，書中介紹的概念與順序也適用於成人個案，只是材料內容無法直接沿用，需要調整。

其實目前中文能力測驗中心已經開辦中文聽力理解檢定，這是針對母語為台灣華語的人所設計的能力檢定，題目非常符合台灣本地特色，各位可以從網站上聆聽範例題，題目包含不同主題跟難度，參加檢定考試之後甚至會提供能力分析讓應試者理解自己的聽力理解能力弱點。各位有興趣的話可以購買這項檢定的出版品《LCT 聽力理解應試指南》，就可以使用智慧型手機應用程式線上聆聽練習題，我覺得可能很適合改做成成人聽力學復健計畫中的聆聽技巧練習材料使用；換個方面說，搞不好「取得某個層級的中文聽力理解檢定」也可以成為計畫中的其中一項目標呢！

前面提到的聽力理解檢定只有台灣華語的部份，台語的話目前我只有查到教育部閩南語語言能力認證考試，但是它似乎只針對中小學程度規劃，各位可以從網頁下載試題範例，做為台語聆聽技巧訓練的材料參考。

在台灣，由於主要的聽力學服務都沒有健保給付，聽覺輔具服務也幾乎沒有資格條件可言，影響到本文介紹的各種聽力學復健在台灣幾乎處於毫無發展的情況，實在非常可惜。我們還有太多可以進步的空間，包括民眾對聽力學服務的專業性的認知，以及我們聽力師自己能不能施展這樣的專業，到我們與其他專業人員間的合作搭配關係，都是如此。希望這個專業領域能夠開始有點進展，也希望更多人能夠體會到這些服務內涵的價值。