AABR 儀器

更新：本文原本是篇逾萬字的第一手分析比較，但是有廠商（我不知道哪一間）向我主管施壓，指出他們不希望看到有公開的比較，因此顧及我主管的情面，在此先遮蓋大部分內容。不過等我離職後，就不會有什麼顧忌了。哈！

背景故事

首先要向非業界內的朋友交代一下，關於這一切是如何開始。我目前的職業是臨床聽力師，編制於某醫學中心，不過我實際的工作地點是在分院（分級為區域醫院），是該分院唯一的聽力師；鄉下小醫院人力吃得很緊，所以原則上聽力師法規範的業務我通通要做，另外還有一些不應該由我來執行的業務，也落到我頭上。

近十年來，國內一直在推動全面性的新生兒聽力篩檢，主要的推動者要算是馬偕紀念醫院的林鴻清醫師，他早期使用的篩檢工具為 TEOAE（短暫誘發耳聲傳射；其原理及優劣不是本文重點，在此先略過不提），後來隨著技術及儀器的發展成熟，改用 AABR（自動聽性腦幹反應）。目前國內普遍採用的新生兒聽力篩檢工具也都是 AABR。這些聽力篩檢工具均屬非侵入性檢查，不會造成傷口或疼痛，也不會接觸到新生兒的血液、體液、粘膜組織等。

AABR 的原理是以遠場電極記錄神經系統對聲音刺激的集體放電反應，因此可以用來判別從外耳至腦幹為止的聽覺路徑（包括外耳、中耳、內耳、聽神經、耳蝸神經核、上橄欖體、側蹄系、下丘等）的生理功能是否正常。有別於常規 ABR（聽性腦幹反應，或稱 AEP 聽覺誘發電位或 BAEP 腦幹聽覺誘發電位）仰賴聽力師主觀判定記錄結果，AABR 採用自動化的判定方式，直接給出「通過」或「轉介」等篩檢結果，因此即使是護理人員或照護人員，經過簡短的訓練就可以執行篩檢。既然對執行者的聽力學專業需求降低了，篩檢人員的選擇也轉向與新生兒更常接觸的單位；有些醫院依然由耳鼻喉科來執行篩檢，有些醫院則是婦產科或小兒科。

在尚未全面篩檢之前，新生兒聽力篩檢採用自費模式，各醫院收費金額不一，大抵來說約略為新台幣一千五以上。今年 (2012) 三月，衛生署國民健康局開始全面補助新生兒聽力篩檢，除非填具「知情不同意書」否則都會進行篩檢；但是這裡有個情況，讀者務必要留意：國民健康局的補助金額為新台幣七百元，低於原先自費篩檢的收費金額。因此，對於醫院經營管理階層來說，篩檢工具的耗材開支突然變得要斤斤計較（講「突然」怪怪的，因為其實管理階層從自費篩檢時期就很計較耗材成本），於是標榜耗材成本低廉、甚至幾乎不需要耗材的篩檢工具就有了賣點，而就算是需要耗材的工具，醫院管理階層也會以各種明示或暗示或強硬或柔軟的手段，要求執行篩檢的人員盡可能重複使用耗材，看能不能把原本「每人一套」的消耗壓低到「每三十人一套」之類的。

另一方面，拜全面補助所賜，許多醫院（尤其是婦產科診所）為了承辦這項業務，有了購買或租用 AABR 儀器的需求，國內各家醫療儀器代理商也紛紛引進不同公司的產品。我也正是在這樣的因緣際會下，手邊同時有三個不同廠牌的 AABR 篩檢儀器，每一個我都仔細摸索過；因為一般醫院大概都不是由聽力師來執行篩檢，敝院卻不巧在人力安排下，必須由我這個聽力師來執行，所以我有自信我對於這些儀器的掌握應該是國內數一數二的，除了廠商提供給一般篩檢人員的簡易中文手冊外，我還仔細翻閱過這些儀器的官方網站，閱讀過所有的原文手冊及相關文件，知道許多連代理商自己都不是很清楚的事情（說真的，代理商的專業素養實在都需要再加強一下）。

又因為我剛好住在上班醫院的不遠處（其實就是因為這樣才會回醫院工作），所以我花了很多時間在嬰兒室跟新生兒打交道，除了一般正常上班時間內（例如下午兩、三點）執行篩檢外，我曾經在晚上八、九點跑回醫院執行篩檢，最近則都是在早上六、七點提早到醫院執行篩檢。會選這些時段有兩個理由：其一是新生兒作息紊亂，執行篩檢時需要他們安靜，最好是熟睡中，敝院又鼓勵母嬰同室，所以要找個新生兒還沒有餓醒、也不是母親正在餵奶的時候；其二是我不喜歡篩檢做到一半又要跑去處理門診的病患，所以我想把整個時段保留給篩檢業務，把精神全部集中在新生兒聽力篩檢上。我每次都會帶其中兩個廠牌的 AABR 儀器執行篩檢，帶哪兩個則是隨機的、都有可能，每個新生兒都盡量會拿兩個廠牌的儀器執行完篩檢，所以我所描述的使用經驗，幾乎可視為對相同受測者的比較而來。

接著說明一下我手邊有哪些儀器。

各家儀器一覽

我手上的第一台 AABR 儀器是美國 Natus Medical Incorporated 的 ALGO 3i，這似乎是國內最早代理（代理商是 W 社）、最多醫院使用的儀器。

第二台到手的 AABR 儀器是丹麥 GN Otometrics 的 MADSEN AccuScreen，國內由 F 社代理，使用的醫院似乎也不少。

第三台 AABR 儀器是德國 MAICO Diagnostic GmbH 的 MB 11 BERAphone，國內由 R 社代理，使用的醫院還不算多。

Natus ALGO 3i

ALGO 3i 可以說是專門為了非聽力師的篩檢人員設計的機器，機體本身相當堅固耐用，對於每天使用攜帶中的輕微碰撞也有相當不錯的防護，特製的腳架可以讓機器安穩地立在桌面上，或者夾在嬰兒床邊，搭配特製小袋也非常容易用來收納線材。

在操作上，ALGO 3i 的按鈕不多，每個按鈕也都很大、很好按，操作流程也經過最佳化⸺開機後按一個按鍵馬上可以準備開始篩檢，進行篩檢中再輸入個案資料即可，省下一些時間（也可以選擇先輸入個案資料，再單耳或雙耳施測）。但是一旦篩檢結束，就無法再更動個案資料，如果篩檢後發現輸入有誤也無法修正，算是小小的缺點（好處當然是避免有人不小心或刻意把原有的篩檢結果移花接木）。另一個缺點則是每一次施測都是單獨的記錄，因此若同一個個案反覆多次施測，則每次都要重新輸入基本資料，也無法合併或整理同一個案的多次篩檢結果。

ALGO 3i 使用三個電極貼片，分別貼在新生兒的額頭（黑色）、後頸（白色）、前肩或後肩（綠色）；最後這個電極貼片的位置，代理商提供的中文指南上寫成胸口，與原文文件不同；我詢問過代理商，得到的答覆是在翻譯時針對台灣的醫療環境修改過，但我實際使用的經驗中，覺得前肩比較容易黏貼，只需要稍微掀開新生兒肩部的衣服即可貼上，電極阻抗也會比胸口略低。如果在施測過程中電極貼片脫落導致阻抗過高，測試會暫停，待篩檢人員排除狀況後即可按鍵繼續施測。

在我的經驗中，最大的困難是黏貼後頸的電極貼片，因為黏貼時需要將新生兒頭部抬起，這個時候很容易驚動新生兒，而且新生兒若有轉頭動作也容易使後頸電極貼片脫落；第二大的困難是額頭的電極貼片，除了也可能會驚動新生兒外，有些新生兒的額頭會略有胎腫等情況，使得阻抗過高。代理商提供的中文指南上提到阻抗過高可能是皮膚油脂太多，可以酒精棉片擦拭，但是沒有寫道原文手冊中所述，「阻抗過高時建議以生理食鹽水沾濕，尤其若以酒精擦拭後皮膚會過於乾燥，更要用生理食鹽水，如此可改善阻抗」。我現在隨機器都會攜帶一小瓶生理食鹽水，相當好用。

在我篩檢過的新生兒當中，最順利的個案是經過 46 秒鐘即雙耳通過，但是也有單次執行篩檢就花掉半小時的經驗。雖然 ALGO 3i 的主要設計是雙耳同時篩檢，不過也可以只對單耳篩檢；即使是在雙耳快速篩檢模式中，當一耳通過而另一耳似毫無反應時，也可以提早終止篩檢，如此儀器會記錄已通過耳的結果，另一耳則記錄為「無資料」，讓篩檢者省下等待明知不會通過的情況，提早對未通過耳進行第二次篩檢（如果有此需求的話）。

ALGO 3i 使用的刺激音為由 100 μs 長方形電壓脈衝產生之 35 dB nHL 的 Click 短聲，判定是否有反應的方式則是透過模版比對，即儀器中預先建好龐大的「有反應」波型資料庫，每一次記錄到新生兒的誘發電位反應後，經平均加算後即與資料庫中的模版比對，足夠相像且具再現性的即判為有反應，時間限制內若有反應的次數累積夠多即判為「通過」。由於上述這個判定的過程仍須考慮到再現性，且有平均加算的步驟，因此若記錄開始時新生兒剛好躁動，會使得接下來需要更多的「有反應」才能抵消躁動的干擾。這說明了為什麼有時重新篩檢反而能更迅速通過。

ALGO 3i 的主要耗材為耳機罩與電極貼片，印象中一組耗材約新台幣三、四百元，如果硬要重複使用的話，大約可以重用 20 次左右。但是 ALGO 3i 還有另一個耗材：耳機線 (ATA Cable)，一條全新的耳機線可以使用 365 天，到期後可以再展延一次使用期限 60 天，之後若再不更換，機器會拒絕接受操作。根據代理商的說法，更換一次耳機線要新台幣上萬元。

ALGO 3i 可以接標籤印表機，也可以把記錄傳送到電腦上，但是都要透過紅外線傳輸，因此速度不快，每秒鐘可能傳不到 10 位元組（我沒記錯的話，傳一位個案的資料耗時超過兩分鐘）；電腦端的軟體很陽春，原則上傳到電腦上的資料會是以跳位 (Tab) 分隔欄位的純文字檔案，勉強夠用。

GN Otometrics MADSEN AccuScreen

AccuScreen 跟 ALGO 3i 很像，也採用由 100 μs 長方形電壓脈衝產生之 35 dB nHL 的 Click 短聲為刺激音，判定方法也一樣是模版比對（雖然代理商跟我說 AccuScreen 不是模版比對，而是用其他方法來計算，但是其原文手冊及原廠網頁上都寫著用模版比對），但是其他細節卻有很多不同。

首先，機體本身很輕巧，跟 ALGO 3i 那種「穩重」的感覺很不一樣，可是我總是覺得 AccuScreen 輕巧過了頭，感覺很容易扯掉到地上，再加上不像 ALGO 3i 有特殊腳架設計，使得 AccuScreen 較不易擺放；代理商建議可以放在嬰兒床上的空處，我實際上後來都是放在手提箱內，當然這表示要有充足的空間來放整個手提箱。AccuScreen 的線材也很纖細，讓人害怕會折到，而且較不易收納，也更容易糾纏在一起。實際使用的經驗中，每次用完都要拆卸、整理，下次使用前再裝上，不像 ALGO 3i 那樣迅速就可以進入待命狀態。

AccuScreen 除了電源開關外，沒有其他的實體按鈕，一切操作都經由觸控螢幕；操作介面還算乾淨俐落，觸控區域都不小，不大會誤按。在操作流程上，AccuScreen 需要先輸入個案資料然後纔能施測，不過個案資料日後都可以修改，也能合併記錄同一個個案的多次施測結果。不過這裡有個不知道算不算瑕疵的問題：如果建立兩個資料完全相同的個案，或者經由編輯而導致有兩筆資料的基本資料完全相同，也不會自動合併裡面的施測記錄，他們會一直都是兩個個案。

AccuScreen 也使用三個電極，但是黏貼的位置跟 ALGO 3i 不同；AccuScreen 的三個電極分別貼在新生兒的額頭（白色）、後頸（紅色）、臉頰（黑色），除了黏貼後頸、額頭的電極時同樣可能驚動新生兒外，參考電極從前後肩移到臉頰倒沒有想像中好⸺我覺得一開始的概念是若把所有的電極黏貼在脖子以上，則不需要拉開新生兒的衣物，就比較不會驚動到新生兒，但實際上我用 ALGO 3i 黏貼電極在前肩時，從來沒有驚動過新生兒，反而是黏貼電極在臉頰上時，過半數的新生兒都會因此而躁動不安。我更不喜歡的一點，是 AccuScreen 採用的電極貼片是扣式電極，比 ALGO 3i 的電極貼片更難貼平、更易脫落，尤其是後頸的電極貼片總是很容易因新生兒掙扎躁動而必須再三重貼。在我的經驗中，有不少新生兒用 ALGO 3i 施測時各電極阻抗狀況都不錯，但是 AccuScreen 施測時的阻抗卻很容易過高。

AccuScreen 施測時可以選擇要單耳或雙耳施測，個案資料中會優先呈現最佳（其次是最新）的施測結果。在我篩檢過的新生兒中，最順利的個案是經過 35 秒即雙耳通過。AccuScreen 的設計是三分鐘內若未通過則一律終止，不會像 ALGO 3i 那樣蒐集長達 30 分鐘的資料；但是若遇到電極阻抗過高等情況，AccuScreen 也會提早終止（非暫停）施測，加上前述扣式電極及電極黏貼位置等情況的影響，我有過同一個案連續進行超過十次施測纔能完成的經驗，總時間的耗用不見得比 ALGO 3i 的不佳個案要來得短。

AccuScreen 的主要耗材也是耳機罩及電極貼片，一組印象中也是幾百元，但是若硬要重複使用，大概祇能撐到 10 次左右。耳機線也一樣有一年後會提示更換的設計，但是逾期後仍允許繼續使用，跟 ALGO 3i 拒絕接受的設計不同。除了雙耳耳罩式耳機線外，AccuScreen 也可以換用單耳的插入式耳機探頭線，但是塞入耳機探頭的動作也比較會驚動新生兒，而且一次祇能施測一耳，用起來（跟我多年前用 TEOAE 進行新生兒聽力篩檢的經驗相較）也沒有如原廠網頁所說「特別容易使用」的感覺。為了省耗材而改用插入式耳機探頭真的值得嗎？我還是會選擇耳機罩吧。

AccuScreen 配有一個多功能底座，同時兼具充電座以及資料傳輸功能，可以連接標籤印表機與電腦。但是這個底座有個很蠢的設計：連到電腦上時，就無法同時連接到標籤印表機，因此每次要列印就要拔線。AccuScreen 的電腦軟體叫 AccuLink，此軟體相當肥大（安裝程式的來源目錄總容量超過 1G），安裝時會一併幫你裝 Microsoft .NET 跟 Microsoft SQL Server 起來。我的 AccuLink 使用經驗沒有很好，有時候這個軟體會無法順利啟動，必須重新執行一次，或者必須重新開機後纔有辦法使用。而且安裝 AccuLink 時似乎有某些選項要特別處理，否則就會強制在 AccuScreen 的機器上加上無法取消的使用者帳號密碼；是的，AccuScreen 上有很多功能配置，都必須要透過 AccuLink 纔能設定，無法單獨在 AccuScreen 上完成。

Maico MB 11 BERAphon

MB 11 從各方面來說，都跟 ALGO 3i 及 AccuScreen 很不一樣。首先，使用的刺激音及判定方式就很不同；MB 11 並非使用 Click，而是使用一種叫 CE-Chirp 的刺激音，這是由 Claus Elberling 發展出來的 Chirp 刺激音。常規使用的 Click 刺激音在能量上遍及低、中、高頻率，但是行波在基底膜行進需要時間，所以 Click 刺激音將先後在基底膜的基部 (basal) 至頂部 (apex) 產生最大振幅，即先後引起高、中、低頻率的聽覺神經反應。由於 ABR 的原理在於觀察神經系統集體放電產生的電位變化，故若能使不同部位的神經同時產生衝動（而非先後激發），將使 ABR 反應更為顯著，因此近十年來許多學者都在研究 Chirp 類型的刺激音，Chirp 主要概念是先計算行波在基底膜的行進速度，再據此將一系列低、中、高頻率的聲音組合起來，使低頻部分最先進入耳內，高頻部分最後進入耳內，同時抵達基底膜的最大振幅處，同時引起聽神經衝動。其中 CE-Chirp 的特性在於頻譜與音量校準值與 100 μs Click 相同，產生的波型振幅可以達兩倍清晰。就我所知，除了 Maico 之外，目前 GSI (Grason-Stadler) 的 Audera 與 Interacoustics 的 Eclipse 也都已經採用 CE-Chirp。Interacoustics 提供了一個很有趣的 Flash 動態展示，比較 CE-Chirp 與 Click 的差異：

MB 11 的刺激速率高達 93/s，也跟 ALGO 3i 及 AccuScreen 不同。此刺激速率會引起 93 Hz 的穩定狀態 (Steady State) 反應，因此祇需要分析反應波是否在此頻率有足夠的訊噪比，就能迅速判定反應有無。這種技術與 SSEP（穩定狀態誘發電位，或稱 ASSR 聽性穩定狀態反應）原理相同，Maico 將這套用在 MB 11 上的技術稱為 FSS（快速穩定狀態）。在 CE-Chirp 及 FSS 等技術的合併運作下，我篩檢過最順利的新生兒僅經過 14 秒即單耳通過。

很可惜地，MB 11 是三個廠牌當中最為沈重的設備，因為 MB 11 一定要仰賴電腦來計算快速穩定狀態，所以一定是跟著電腦一起攜帶；即使搭配時下最為輕薄的 Ultrabook 筆記型電腦，也還是要一整個小行李箱拖著走。不過 MB 11 本體看起來倒是相當堅固，取出、收納都很迅速，因為總共就只有一條線，三個不鏽鋼電極與耳機合為一體，使用時先在電極抹上一點電極膠，直接整個覆蓋在新生兒耳上即可，不用再費力黏貼電極。三個電極的接觸位置分別在乳突、耳廓前上端、額頭，在這些地方稍微塗抹一點電極膠即可，我到目前為止還沒有遇到阻抗過高無法施測的情況（這比貼電極貼片的經驗好上許多），唯一需要留意的是原文手冊上所說的：務必避免三處電極膠相接觸形成鹽橋而影響記錄。

另一個我覺得有點可惜的地方，是 MB 11 似乎按照歐美新生兒體型設計，因此對我國新生兒來說偏大，尤其當新生兒縮起脖子肩膀時，加上耳機線恰在耳機底端（也就是靠近新生兒肩膀那一端），導致乳突電極較不易接觸乳突。這個問題有幾個改善的處理方式：第一個方法是可以考慮將額頭電極更換為長電極（原文手冊上有寫長電極是選用配件，我還沒有特別向代理商詢問過），如此耳機可以較靠向乳突；第二個方法是調整手勢，我施測幾次後稍微可以抓到點訣竅，或許沒有想像中不順利；第三個方法也是原文手冊上寫的，先用手輕輕按摩新生兒，可讓他放鬆，使脖子伸展開來；第四個方法則是讓新生兒轉為側躺，並把小毯子捲起來墊在其背後，讓耳朵附近的空間增大。

不過在讓新生兒轉為側躺時，很容易驚醒新生兒，尤其是一耳篩檢完成後要換另一耳的時候。另一個容易驚醒新生兒的時候是剛把耳機放上去時，由於不鏽鋼電極較為冰涼，耳機又是大範圍地整個覆蓋，新生兒常常在這個時候掙扎起來。如果有辦法保持耳機貼在新生兒耳上，又能安撫住新生兒，篩檢倒是不會花太多時間；但若新生兒因此哭鬧起來，可就相當麻煩了，往往要再過個十幾、二十分鐘纔能繼續篩檢。MB 11 同時只能施測一耳，而且施測時該耳一定要朝上（纔有充足的空間擺放耳機），不像 ALGO 3i 或 AccuScreen 把耳機壓在耳朵與床之間也沒關係，這大概是 MB 11 最大的罩門。

在篩檢進行中，如果電極滑開而沒有接觸妥善，可以看到軟體畫面上出現訊號不佳的情況，此時若趕緊將電極復位，篩檢將持續進行而不中斷；但是如果是嚴重移位等情況，篩檢還是有可能提早中斷。跟 AccuScreen 很像的是，MB 11 的篩檢進行時限也不長，為「接受記錄的三分鐘」⸺注意，軟體裡面不論是判定為有效或無效的反應，都是接受記錄後纔會納入計時，因此看到畫面上顯示施測 20 秒後通過，但實際經過了 30 秒（合計有 10 秒的訊號波幅過大因而被判定為雜訊，不予採用），這也是很正常的情況。這一點在比較不同機器的「通過時間」時務必要留意。

操作流程上，也是要先在電腦輸入個案基本資料，纔能開始進行篩檢；不過電腦軟體方面有設計一個「本日清單」的功能，所以可以事先把當天要篩檢的個案資料預先輸入完畢，執行篩檢時從清單中選取即可。電腦軟體的設計可以用缺乏美感來形容，但是卻很有效率，每個可以輸入、點選的地方都做得很大，這是為了搭配觸控螢幕電腦時也能夠方便操作，而且內容很簡潔，輕易就可以掌握跟篩檢密切相關的重要資訊（例如電極阻抗及訊號強度資訊等）不會分心。一切都透過電腦操作的另一個好處是資料直接就存在電腦上了，也不用另外傳輸。根據我看到的軟體選單，MB 11 應該也可以接標籤印表機，不過這部份代理商似乎也不熟；反正目前國健局方案也不需要列印標籤，僅在病歷勾選篩檢結果已足夠，所以這倒不是大問題。

至於耗材則是 MB 11 最大的優勢：幾乎沒有耗材，唯一的耗材是電極膠以及清潔用的紙巾（施測完畢後擦拭新生兒頭上的電極膠以及耳機的電極與海綿套）。MB 11 的耳機與耳機線也不需要更換，不過原文手冊上仍然建議每年定期找代理商校準耳機。

綜合比較

此處以表格比較三款 AABR 儀器之各項功能特色，表中的「○」符號表示「優良」，「△」符號表示「尚可」，「×」符號表示「不佳」；時間的單位均為「秒」，其數值越少越好。

聲明

再次聲明：這不是一篇嚴謹的學術分析，這只是我個人的使用經驗；請務必考慮到不同地區的人口特性、臨床環境等，都可能會造成跟本文所描述情況的差異。所有內容都是我幾乎靠著印象寫下，所以若有疏漏謬誤也請不吝指正。

最後並提醒：本文歡迎經驗交流，但未允許任意進行商業使用；如果你是文中描述儀器代理商，欲取用本文部分或全部內容用於宣傳、行銷、廣告等用途，請務必先與我聯繫並取得授權，謝謝。