第三方障礙

世界衛生組織在 ICF 第一章第 5.2 小節提到世界衛生組織（2001 年當時）對「身心障礙」的定義方式，乃是企圖橋接兩種可謂全然相對的概念模型：醫療模型 (medical model) 及社會模型 (social model)。

註：國立陽明大學輔助科技研究中心（國立陽明交通大學 ICF 暨輔助科技研究中心的前身）當年承接行政院衛生署委託科技研究計畫，翻譯 ICF 文件時，跳過了這個章節（以及許多 ICF 文件中很重要的段落）沒譯，相當可惜。強烈建議把 ICF 原文拿來閱讀，可以帶來許多收穫。

簡短來說，身心障礙的醫療模型主張身心障礙是單一個人直接受到疾病、外傷、其他健康情況而產生的問題，而且需要由醫療專業人員提供個別化處遇；在這種概念模型中，身心障礙的管理重點是治癒疾病、個人調適及行為改變，政策層級則著重於健康照護政策。

身心障礙的社會模型主張身心障礙是社會建構出的問題，是關於社會結構如何拒絕個人完整融入而導致的結果，通常來自社會環境所建構出的一整群複雜情境脈絡的綜合結果；在這種概念模型中，身心障礙的管理重點是政治層面的人權議題，以社會行動及整體社會如何改善各種環境，使身心障礙者在生活各個主要層面皆能完整參與。

ICF 採用的概念模型是前述兩種模型的折衷，稱為生物心理社會模式 (biopsychosocial approach)，包納肯認前述元素都是構築身心障礙的成分，因此在描述、理解、管理身心障礙時，需要對身體功能、身體結構、活動及參與、環境因素等皆保持敏銳。

在世界衛生組織的觀點中，身心障礙不必然表示身體功能及身體結構存在損傷或異常。請先記住這件事。

註：台灣自 2012 年起至今實施的身心障礙鑑定及相關政策主軸，大致還是採用前述的醫療模型，而非世界衛生組織採用的生物心理社會模式，所以我先前才說台灣版 ICF 應該改名叫 TCF。

接著說明「第幾方」這種術語。這是正式文件用語，常見於契約或政策、法律文件，「第一方」或「甲方」的白話版本就是「我／我們」，「第二方」或「乙方」是「妳／你／妳們／你們」，「第三方」或「丙方」是「她／他／它／祂／牠／她們／他們／它們／祂們／牠們」。正式文件的用語需要相當精確，包括稱謂跟單、複數型態的誤用都會導致侷限性產生差異，因此更為中性的第幾方或甲、乙、丙方用語才能簡單地涵蓋各種可能性。

在討論身心障礙者服務的脈絡中，當事人（被服務的對象）通常是第一方，服務提供者（提供服務的人，例如輔具評估人員、醫療人員、輔具中心、醫療院所等）是第二方，當事人的其他關係人則可能是第三方，在更複雜的法律關係中還可能分出第四方……。某個人如果因為自己的身體功能或結構存在損傷或異常，或者直接蒙受整體性或結構性的環境因素影響，導致活動限制或參與侷限，都是典型的第一方障礙，這也是最為熟知的身心障礙型態。

但如果這個人自己的身體功能或結構不存在相關損傷或異常，也沒有受到整體性或結構性的環境因素影響，卻因為家庭中某個成員的身體功能或結構損傷或異常，導致這個人自己（不是那個家庭成員）的活動限制或參與侷限，仍然造成身心障礙的結果，就稱為第三方障礙。

今年我擔任某縣市輔具中心外部督導時，輔具中心人員在個案研討時提出一個實際的案例，正好可以拿來說明：該縣市的長照專員（第二方）在訪視某位服務對象 F 君（第一方）時，發現 F 君與配偶 M 君（第三方）兩人獨自生活，F 君的許多日常生活活動都需要 M 君協助才能順利完成，然而 M 君雙耳聽力損失多年未接受處遇，導致 F 君對 M 君的口語溝通活動受到限制，連帶生活中產生許多（可改善但未改善的）障礙；至於 M 君自己雖然雙耳聽力損失，卻沒有意識到自己的聽力情況對生活有什麼影響，也不認為自己的活動受到限制或參與有所侷限。

在上述的實際案例中，F 君自己的聽覺功能、口語功能、語言功能等都沒有明顯異常，但受到重要他者（配偶 M 君）聽力損失未處遇的影響，實際上蒙受身心障礙的結果。對此，我們描述為 F 君的第三方障礙，表示其身心障礙係肇因於第三方的身體情況。

自 2001 年以降，已經累積不少關於第三方障礙的研究，尤其在聽覺功能、語言功能、認知功能領域的第三方障礙研究最為常見。第三方障礙是以世界衛生組織的生物心理社會模式才容易理解的身心障礙概念，同時也要注意這裡的「第三方」不會無止盡地擴張到任意路人甲，從活動及參與的影響程度可以理解到，唯有個案當事人的核心家庭成員（ICF 編碼為 e310 環境因素）或多元家庭型態中的擴展家庭成員 (e315)、朋友 (e320) 才有機會導致第三方障礙。

在以人為本的聽力照護模式中，使用溝通同心圓工具可以協助聽損個案理解「未處遇的聽力損失可能造成其他家庭成員蒙受第三方障礙」。不過這仍非直接對第三方障礙的介入，總歸到底還是要強調：身心障礙不必然表示身體功能及身體結構存在損傷或異常，身為身心障礙者專業服務人員／輔具服務人員的我們，需要保持敏銳，才能意識到不同層面的身心障礙，從而提供適切的服務。