在輔具中心提供以人為本的聽覺輔具服務

內容目錄

• 個案所處的階段
  • 意圖前期 (pre-contemplation)
  • 意圖期 (contemplation)
  • 準備期 (preparation)
  • 行動期 (action)
  • 維持期 (maintenance)
  • 持久期 (permanent change)
  • 故態復萌 (relapse)
• 特殊情況討論
  • 「不確定、不知道、不清楚、沒感覺」
  • 堅持單耳選配的個案

個案所處的階段

「圓圈」是讓服務提供者（評估人員）釐清介入主軸的動機諮商工具，把所有個案分到七個不同「階段」，處於不同階段的個案需要不同介入。到輔具中心尋求協助的民眾可能處於哪些階段呢？

意圖前期 (pre-contemplation)

有些民眾自己不覺得聽力遭遇任何困難，然而其家人覺得溝通不易或認為其聽力有問題，陪同（或強迫）個案前往輔具中心諮詢或評估。這類民眾通常年齡較長，可能蒙受老年聽損 (presbycusis) 或長期的噪音性聽損 (noise induced hearing loss, NIHL)，也可能伴隨其他疾病或病理變化而發生聽力損失；個案可能未達法定身心障礙者聽覺功能障礙鑑定基準，或未曾接受身心障礙鑑定，對於生活遭遇的種種不便總有一套說詞：電話線路老舊所以對方聲音不清楚、專心看電視所以沒聽到家人呼喚、別人口齒不清或詞不達意所以聽不懂……。

聽損個案對於自己的情況毫無猶豫：「我沒有問題，我不需要協助。」這個階段稱為「意圖前期」，個案缺乏改變行為的動機，不要在這個階段推薦任何改變策略或處遇方案，以免欲速則不達，特別是個案明顯表現出排斥的情況，強行施加的任何策略方案幾乎可以保證必然失敗；建議在這個階段利用 PCC 的核心技巧，尤其是開放式提問及反思性對話 (open-ended questions and reflective conversations)、親友參與 (involvement of family and friends)，讓個案發現自己的生活以及親友的生活品質確實受到影響。

對此階段個案的介入目標，是要教育個案，說明聽力損失對個案自己以及對其他家庭成員的影響、對於活動參與的限制等，以及說明聽覺輔具能夠帶來的促進（不用說明到很細，重點把方向拉出來就好），讓個案確認自己的聽力損失及其帶來的影響。有些個案在諮詢評估當下可以開始承認這些影響與限制確實存在，前進到下一個階段（意圖期），有些個案則需要更多時間及更緩的步調，可以提供一些簡明文宣（注意要適合個案的身體功能特性，用語易懂、配色對比充足、字體夠大、善用插圖），讓個案帶回去沈澱，再約個案一段時間（例如一星期，或由個案決定）後回來。

實務上的主要難處在於很多「帶著（強迫）個案前來的家屬」不想要「以人為本的聽力照護」，而期待「以特定家屬為本的聽力照護」：家屬可能受到倫理壓力需要達成「幫某某長輩申請補助」的成就、顯示自己敦孝悌，或者家屬深陷窮忙狀態難以在意生活內涵，誤以為只要自己儘快完成某些流程步驟，生活上的不便就能迎刃而解（並不會）。評估人員或許需要轉而處理這些家屬所蒙受的第三方障礙，這個議題日後有機會再談；教育個案的家屬，讓家屬了解聽力處遇的意義與介入目標，才能在之後提供個案行為改變的機會。

意圖期 (contemplation)

有些民眾知道自己聽力已受損、很可能已經取得身心障礙證明，但是改變生活習慣的動力很薄弱，可能對於聽覺輔具有些負面的刻板印象或錯誤認知（例如覺得所費不貲、聽鄰居或親友說佩戴助聽器後也沒用，或者誤認為使用聽覺輔具會導致聽力劣化、佩戴聽覺輔具會導致疼痛、被別人看到佩戴聽覺輔具會被看輕等），同時又覺得日常溝通或生活確實受到影響，一方面想要改善聽覺功能，一方面又想要聽到評估人員說出不必使用聽覺輔具。這類個案可能自己前來輔具中心，也可能被家屬親友陪同（強迫）前來。

有些民眾可能曾經佩戴使用過聽覺輔具，歷經故態復萌階段中斷聽力處遇，近期可能因為生活樣態改變（例如變更工作或職務調動）或聽力劣化到明顯感受活動限制，覺得好像不能再這樣下去，而前來輔具中心。

聽損個案的內心充滿矛盾與猶豫，一方面不想要改變行為，另一方面又擔心不改變行為的後果。這個階段稱為「意圖期」，個案已經萌發動機但仍稚嫩，行為改變的能力也還薄弱，建議使用「線條」動機諮商工具，協助個案探索及排解自己的內在矛盾。

「線條」工具是個類比量尺，表面上詢問個案兩個問題：

1. 您覺得現在改善聽力有多重要？
2. 您對於自己使用助聽輔具（或某種溝通策略）的能力，有多少信心？

這兩個問題相當巧妙，不直接問使用輔具的可能性，而是問改變的重要性，以及對於能力的信心程度；兩題搭配起來，若改變很重要而且對能力有信心，自然能夠滋養行為改變的動機。若其中一題或兩題的作答分數偏低，也能讓個案自己察覺回答這些問題時，內心湧現的矛盾。

「線條」工具真正的使用技巧，是在個案給出各題分數後，追加「為什麼給這個分數？」「如何可以讓分數增加？」等開放式提問對話。在這些對話中，個案可以處於「這個很簡單啊，我要用也沒什麼問題（信心程度高），但是我因為某些還沒說出來的原因所以不用」的心理狀態，也可能處於「我想用啊，但是因為我還沒說出來的原因，我好怕、好擔心，我覺得我沒辦法好好使用助聽器」的心理狀態，評估人員延續前一個階段的 PCC 核心技巧，加強積極傾聽 (active listening)、同感 (empathy)，陪伴個案逐步揭露內在矛盾的真實樣貌。

對此階段個案的介入目標，是讓個案親身經驗的各種資訊浮現，這些資訊形塑個案的真實意圖，是下一個階段（準備期）的決策根基。

準備期 (preparation)

有些民眾知道自己需要聽力處遇，只是還不確定要怎麼進行、不了解哪種策略最適合自己；或者已經決定選配助聽器，但不清楚應該如何挑選機型規格，可能急迫地想知道：聽覺輔具通常可以使用多久？會不會發出討人厭的嘰嘰聲？多久要換一次電池？哪些時候要佩戴使用？

聽損個案的行為改變動機相當充分，行為改變的能力還沒完全跟上，這個階段稱為「準備期」，建議使用「方格」動機諮商工具，延續前幾個階段的 PCC 核心技巧，尤其應該了解個別化偏好及需求 (understanding individual preferences and needs) 及共同決策 (shared dicision-making)，讓個案前往下一個階段（行動期）。

「方格」工具跟「線條」工具的使用技巧很像，不只是表面上讓個案填寫的提問，真正功能在於探索個案的偏好及需求，尤其那些「非關聽力」的、個案自以為大家都知道（其實並沒有）而沒說出來的需求，諸如審美觀、人際關係間的權力流動、生活步調與經濟自主帶來的（不）安全感等。

至少在過往，台灣對於醫療人員的養成訓練幾乎是父權式的、以專業人員為中心的照護型態，包裝在這種模式下的「以個案為中心的照護」不是真的以個案為中心，往往扭曲成「如何讓個案說出專業人員想要的答案」，引導成了哄騙，連帶把尊重個案誤解成放縱個案。以人為本的聽力照護模式中，評估人員需要接受自己不可能是全知全能的存在，個案才是自身親身經歷的專家，人類生活可以也應該存在眾多樣態，沒有哪一種才是「對的」。

評估人員提供建議給此階段的個案，不表示個案只能全盤接受。運用「方格」工具之前，評估人員的工作是準備好各種「劇本框架」，與個案建立並維持成熟對等的關係；藉由「方格」工具，評估人員得以與個案共同探索不同行動策略，檢討其可行性、適用性、預期效益、相對代價，這個過程並非任何一方說了算，各方需要先調整為開放的心態，不管正向或負向都要仔細討論：為什麼如此認為？有哪些證據或經驗支持或排斥這樣的想法或期待？可能的變動幅度有多大？隨著討論，每個方格內的填寫答案可能持續修正，最終達到各方均能接受的結果。

從意圖前期到準備期屬於行為改變的態度歷程 (attitude process)，關注重點是個案對於聽力損失及處遇的心態。

行動期 (action)

有些民眾已經決定申請助聽器補助，自己決定前來輔具中心接受評估。個案也許已經在輔具廠商處試用過助聽器、已經租借聽覺輔具一段時間，對聽覺輔具的外型及操作有初步認知，對助聽效益有合理期待。

聽損個案對於聽力處遇的行為改變動機相當明確，決定要進行聽覺輔具選配或者決定採用某種溝通策略等，行為改變的能力也很充足，了解且接受策略選項的優缺點，這個階段稱為「行動期」，最需要獲得鼓勵。

所謂「鼓勵」不是消極附和個案的說法，不是抽象地道義相挺，而是積極支持能讓個案改變行為的機會。舉例來說，協助個案申請輔具費用補助是一種鼓勵，因為能在經濟上增加個案改變行為的機會；利用 PCC 核心技巧（了解個別化偏好及需求、親友參與等）建議輔具功能規格以及聆聽輔具等相關配件是一種鼓勵，可以幫助個案在特定活動中有更大機會獲得更佳表現、降低參與侷限。

調整適配聽覺輔具，從共同決定採用何種處方目標，到以實耳測量、聲場中語音聽辨等方式驗證確認調整結果及助聽效益，乃至於各種助聽器數位訊號處理功能的配置等，都是在這個階段提供的鼓勵。安排個案定期回訪，邀請個案記錄聆聽日誌，凸顯個案在各項活動的參與促進以及親友、其他溝通伴侶的正向感受，也是相當重要的鼓勵策略。

維持期 (maintenance)

有些民眾已經佩戴使用聽覺輔具多年，覺得現用輔具已經老舊、效能低落、音質衰退等原因需換新，或者現用輔具已經損壞或故障，或者不符合目前活動需求，考慮更換新購聽覺輔具，自己決定前來輔具中心接受評估。個案也許對此感到焦慮，主張「如果沒有助聽器，工作恐怕不保」。

聽損個案的行為改變正在持續進行，難免無法一帆風順，多少遭遇一些挑戰，但個案知道可以尋求協助，也能從中累積經驗、知識、能力，這個階段稱為「維持期」，介入目標是引導個案逐漸邁向持久期（並且避免個案落入故態復萌）。

評估人員可以提供個案多種支持：

• 確認助聽器電聲性能規格，釐清聽覺輔具是否應該維修或更換。
• 追蹤個案的聽覺功能是否改變。
• 根據個案需求，調整助聽器增益及功能設置，以實耳測量、聲場中語音聽辨等方式驗證確認調整結果及助聽效益。
• 回答個案提出的輔具使用疑問。
• 詢問及肯認個案的自主聽能管理。
• 針對個案的活動需求，建議及陪同練習各種溝通策略。
• 若個案對聽力處遇抱有猶豫，可再次使用方格工具。
• 回顧個案的活動、偏好、需求。

持久期 (permanent change)

有些民眾已經佩戴使用聽覺輔具多年，對於自己聽覺輔具的情況、使用方式均熟悉且掌握完整，已經發展出成熟的自主聽能管理策略，面對生活中的挑戰總能充滿自信地應對，對於聽覺輔具帶來的改善感受明確且滿意，甚至樂於分享使用聽覺輔具的心得感想。這樣的個案已經達到持久期，與其說評估人員還能對個案做些什麼，不如說評估人員可以從個案的行為改變歷程中，學習到更多豐富的人生經歷，也能成為聽損者團體的經驗分享基石。

故態復萌 (relapse)

輔具中心主動追蹤曾申請輔具補助的民眾時，可能遇到某些個案購置助聽器後，主張輔具效益未達期待、輔具造成的困擾顯著等原因而棄用。

聽損個案雖然曾經展開行為改變，獲得足夠的能力及機會，但後來動機消退，故態復萌，改變行為的能力及機會也逐漸淡去。此階段個案跟意圖前期的個案很像，介入目標在於讓個案知道輔具中心可以持續陪伴與協助，營造某種契機，讓個案在安全的心境中，有機會再次進入意圖期。

評估人員可以在這個階段利用 PCC 的核心技巧，積極傾聽及探索個案的輔具使用經驗，以及使用線條、方格等工具，重新培力個案的行為改變動機。

從行動期到故態復萌屬於行為改變的行為歷程 (behavioral process)，關注重點是個案的實際作為。

特殊情況討論

輔具中心評估人員提到幾個很有趣的情況，很適合拿出來分享，實際體會如何在輔具中心提供以人為本的聽覺輔具服務：

「不確定、不知道、不清楚、沒感覺」

夥伴提出實務上遇到的經驗及困擾：

雖然運用開放式的問題帶出對話，但不知道怎麼引導個案說出我想得到的答案；有時候家屬或個案也會說不確定、不知道或兩人說法不一。共同決策時，有時能提供給個案的建議不夠具體，即使個案聽進去，最後也不會想嘗試這些功能或佩戴建議。

在這段經驗中，描述到兩個值得探究的議題：

1. 我們要承認過去在學校跟醫院所接受的養成教育，幾乎都是「以專業人員為中心」的照護模式，我們心中很容易有個「標準答案」，轉換成以個案為中心（以人為本）照護模式時，就會想要引導個案說出這個我們心中的標準答案。
2. 我們在輔具中心的服務很難提供完整且夠新的聽覺輔具產品，讓我們給出的建議流於抽象，民眾可能有聽沒有懂，或者很容易遺忘。

關於第一個議題，PCC 提醒我們是一個促進者 (facilitator)，我們的目的不是讓個案戴上助聽器，而是讓個案能夠管理自己的聽能；我們介入的重點在於讓個案獲得充分的知識與討論（這裡要注意：不要批評）、由個案決定要往哪個方向踏出第一步，然後我們用專業知識來支持個案的決定。

這個過程中，我們唯一需要堅守的是：個案的決策不應該對個案造成傷害。除此之外，沒有什麼一定正確的答案。

回到 PCC 的核心技巧：開放式提問是為了探索個案在生活不同方面的考量與顧慮，反思性對話是把這些描述歸納整理成具體的事項，並利用來突顯個案內心的矛盾。接著我們陪同個案探索這些矛盾，這個步驟的目標是讓個案達到一個可行的解決策略，我們跟個案共同探索這些策略的優缺點及可行性，這就是共同決策。

當個案或家屬「不確定、不知道、說法不一」的情況，可以注意：是否可以深入探索相關的生活經驗？是否不同人體現的是個案整體生活的不同層面 (facet)？是否陪同個案前來的家屬並非主要照護者或主要溝通夥伴？這些也是納入親友參與的技巧。

關於第二個議題，我在職務再設計的訪視經驗中，發展出一種策略步驟：

1. 讓個案確認某個特定需求的重要性。
2. 建議可以用來滿足這個需求的輔具功能。
3. 明確提供個案可以自己測試或檢驗這個功能是否有效的方法（必要時用圖片和文字提供給個案）。
4. 建議個案尋找輔具廠商的時候要按照這個方法進行測試。

策略主軸是先穩固動機，再培力增加行為改變的能力，讓建議的內容與個案的切身經歷具有更高的相關性。

堅持單耳選配的個案

夥伴提出實務上遇到的經驗及困擾：

有些個案雖然已經願意佩戴聽覺輔具，但自己表示因經濟考量，堅持只單耳選配助聽器；個案雙耳聽損對稱，沒有明顯雙耳干擾的狀況，甚至已經在輔具廠商處嘗試過雙耳選配助聽器也無不適。這種情況我還是鼓勵雙耳選配聽覺輔具，也會跟個案家屬提出可以考慮以相同總價雙耳選配較低階的助聽器產品。

首先我們利用圓圈工具來判斷個案所處的階段：個案明明知道自己的聽力需要處遇，但只處遇其中一耳，我覺得個案較像處於意圖期；如果個案覺得自己只有一耳的聽力需要處遇，另一耳完全不需要，則更像處於意圖前期。原本個案已經有足夠動機願意嘗試雙耳佩戴聽覺輔具，可以說已經處於準備期，然而個案接觸聽覺輔具的程序不是由輔具中心提供，而是由輔具廠商提供，後者在此階段提供的建議不理想、沒有給予適當的鼓勵，導致個案未能前進到行動期，反而退回更早的階段。

因為個案是從準備期退到意圖期，我會直接用方格工具（已經不需要用線條工具），協助個案反思「單耳選配」跟「雙耳選配」的優劣；如果早先只想單耳選配聽覺輔具是個案自己的決定，我這時也會想要利用親友參與的 PCC 核心技巧，幫助個案理解到其溝通經驗跟聆聽情境需求。

如果個案更像處於意圖前期，我覺得也可以先建議個案用租賃或借用的方式，讓個案依照他目前的想法，以單耳配戴的方式，使用兩週到一個月左右，然後約個案回來再使用方格工具進行討論，屆時再決定單耳或雙耳哪種策略更適合。到時討論結果不論是單耳或雙耳選配，我都會支持。

單耳選配的情況，我會以共同決策把「預約每半年追蹤分耳的純音聽閾、語詞辨識率，以及記錄耳鳴情況」做為鼓勵行動的策略，在這些追蹤過程提供持續支持，並且在任何發現個案開始猶豫、萌生行為改變意圖的時候，及時介入提供以人為本的聽覺輔具服務。