聆聽之心力負擔與助聽器效益驗證《SSQ》量表

首先吳博士耙梳多種過去廣為使用的助聽器效益量表，這部份他帶得很快，我今年六月曾討論過的《適合台灣醫院環境的助聽器效益量表》一文中大致已涵蓋這部份的內容，在此不多贅述；吳博士在會中真正提出重要的資訊，是關於「心力負擔」與「可接受噪音程度」這兩個評估面向，此二面向在過去使用（包括我前文介紹過）的量表中著墨甚少，但是可以帶出一些有趣的資訊。

本文主要先討論「心力負擔」的部份，未來我還會再討論「可接受噪音程度」的部份。

「心力負擔」的概念是這樣的，吳博士提到，同一個個案很有可能在不使用助聽器跟使用助聽器的兩種情境中，以相同的音量做聲場中的語音辨識測驗，結果兩次都可以拿到 100% 的滿分成績，這並不表示助聽器對他沒有幫助，很有可能只是這樣的測驗無法反映出助聽器帶來的助益⸺此個案不戴助聽器的時候，全神貫注地聆聽，纔能拿到 100%；相對地，在配戴助聽器的時候則可能是不怎麼經意地聆聽就可以拿到 100%。助聽器的效益在此反映於減少個案之心力負擔，使個案可以更「輕鬆」地完成聆聽相關的任務。

這樣的助益主要可以改善個案的生活品質，因為專注聆聽消耗心力甚大，會使得個案很容易疲勞，因而影響個案從事聆聽相關活動的參與意願，如果個案不需要這麼消耗心力就可以達到相等的聆聽水準，就更能夠參與不同的生活活動，或者能更有效率地進行學習活動或執行職業活動。

通常在實驗室裡評估「心力負擔」的方法有兩大類，第一大類是用類似測謊的技術，監測身體對於緊張、焦慮等壓力反應，例如監測瞳孔尺寸、皮膚狀態等。第二大類的評估方法是採用「一心二用」（多工）活動，例如吳博士的實驗室就曾經借用汽車駕駛模擬器，要求受測者「一邊複誦語音，一邊跟緊前方車輛行駛」，然後可以分析跟車距離的變化，推論聆聽任務造成的心力負擔。

但不論是哪一種實驗室裡的評估研究方法，回歸到一開始提到的幾種不同效益驗證目的，都是屬於第三種：驗證特定的技術或功能，在特定的情境中是否能改善個案的心力負擔。對於臨床以個案為中心的介入來說，我們更感興趣的資訊是，個案是否能藉由目前選用的介入方式，改善其日常生活；心力負擔會對個案的生活品質有關，也可能跟預期效果有關，因此可歸類到第一種效益驗證目的及第四種效益驗證目的。

然而對於實際在日常生活中使用的效果評估，其實沒有任何實驗室環境可以完整且精確反應，目前唯一可行的評量方式，都是採用個案自評的經驗回溯型問卷量表。前面已經說過，由於現今台灣常用的量表甚少著墨「心力負擔」與「可接受噪音程度」這兩個評估面向，所以吳博士提出了一套目前在歐洲相當盛行的《SSQ》量表⸺《The Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale》，此量表著重在三個不同的面向：語音聆聽、空間聽覺（包括方位、距離、移動方向）、生活品質（包括心力負擔），共有 49 道題目（故後來的延續研究也稱此原始版本為《SSQ49》），每一題都是以尺規表示的百分程度計分，從 0 到 10 分每格再細畫出 10 小格。

《SSQ》的作者 Stuart Gatehouse 及 William Noble 在其 2004 年發表的《The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ)》批評當時常用的問卷量表如《APHAB》缺乏對三度空間、時序動態等面向的考量，所以提出研發這個新的量表。《SSQ》的基礎來自 William Noble 在 1995 年自己發展過的聽障量表，〈其他品質〉子量表則參考 Kramer 等人在 1995 年發表的《Amsterdam Inventory》、Cox 及 Gilmore 在 1990 年發表的《Profile of Hearing Aid Performance》等其他量表。整體來說，《SSQ》涵蓋了許多不同的日常聆聽面向，包括雙耳聽覺能力等，接下來的幾年間，兩位作者更繼續利用這份量表，做了一些非對稱性聽損的研究。

《SSQ》對於相關研究的用法，可以是在不同的介入階段（例如配戴助聽器前後，或者配戴不同機型助聽器後）分別施測當時「現狀」，比較其得分差異。然而這樣的做法會面臨一個主要的問題：天花板效應。亦即任一單項情況的「改善程度」會受限於前測分數離滿分還有多少空間的限制。為了解決這樣的問題，Eriksholm 研究機構與 William Noble 及 Michael Akeroyd 合作發表了《SSQ-B》及《SSQ-C》兩份「回顧比較型」的量表，《SSQ-B》係比較介入前後的差異，《SSQ-C》係比較兩種不同介入的差異，概念都是保留原始的《SSQ》題目，但是每一題改問「跟先前的情況相比，你覺得有多少改善？」作答尺規也從原本《SSQ》的 0～10 分，改為「-5」～「+5」分，負分表示變差，正分表示變好，0 分表示沒有改變；使用方法為介入前（如果要比較介入前後）或第一次介入後（如果要比較兩種不同介入）先請個案填寫《SSQ》，獲得個案的起始自評表現，同時讓個案熟悉所有的題目，接著介入後（如果要比較介入前後）或第二次介入後（如果要比較兩種不同介入）再請個案填寫《SSQ-B》或《SSQ-C》。使用這類型的量表在實務上還是要注意個案的「記憶」與「印象」可能會隨著時間或其他身心狀態而改變，個案是否能夠記得幾個月前面臨的困難？其實我們無法那麼確定。

《SSQ》在臨床上還有一個問題：題目很多，作答費時。所以後來又陸續有一些學者嘗試製作精簡版的《SSQ》。例如 Kelly Demeester 等人在 2012 年發表的《SSQ5》，運用統計方法分析原始《SSQ》各題關係，濃縮到剩下五題⸺看起來很棒，但是仔細閱讀其研究後會發現，這份研究用來比較的是一個單一問題：「你是否有聽損？」研究的目的是要把《SSQ5》當做是「殘障評估」，用來跟「損傷評估」比較，換句話說，《SSQ5》或許可用於篩選臨床個案是否需要相關的介入，但並不適合用來評估介入的效益。Kiessling 等人也在 2011 年嘗試把《SSQ》濃縮到剩下 15 題，但是其主要篩選的依據是用來做其雙耳聽覺功能的相關研究，因此並不適合作為泛用型的日常聽覺功能評估。

因此，William Noble 等人於 2013 年發表《SSQ12》，在完整保留《SSQ》的設計與概念的前提下，把原本的 49 題版本濃縮成 12 題。《SSQ12》係透過 Eriksholm、MRC Institute of Hearing Research Scottish Section、University of New England 等三個不同研究機構根據各自使用《SSQ》的經驗討論匯集而成，並根據 1220 名個案的得分資料進行因素分析，結果《SSQ12》與《SSQ》相當接近；研究中認為《SSQ12》的得分趨勢會比《SSQ》略低的原因，係《SSQ》中最容易的幾個情境都沒有納入《SSQ12》所致。

有了《SSQ12》這樣的工具，在臨床上施用的可能性大幅提高了不少，甚至《SSQ12》也提供了適合用來比較介入前後的《SSQ12-B》和適合用來比較兩種不同介入的《SSQ12-C》版本，我認為我們可以仔細看看《SSQ12-B》作為臨床助聽器效益驗證的工具基礎。

由於《SSQ》、《SSQ12》等都是（成人）個案自評量表，我們在臨床上必然還會面臨的問題是：無法自評的幼兒個案要怎麼辦？幸運地這也是個全世界共同面臨的問題，因此 Karyn Galvin 和 William Noble 進一步合作在 2013 年發表《Adaptation of the Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale for Use with Children, Parents, and Teachers》，提出《SSQ-Children》、《SSQ-Parents》、《SSQ-Teachers》三種不同衍生版本，這三個衍生版本都修改自原始 49 題版本的《SSQ》，主要是修改題目描述跟用字，使其更符合填答者的觀察角度或生活情境。《SSQ-Children》可用於 11 歲以上的兒童自評，《SSQ-Parents》可用於 5 歲以上兒童的家長評寫，《SSQ-Teachers》可用於 5 歲以上兒童的學校教師評寫；《SSQ-Parents》除了題目本身之外，每一題還請家長作答「這個情境有多常發生」，以及「這個情境有多重要」這兩項資訊。

我覺得尤其是《SSQ-Children》及《SSQ-Parents》都是我們可以進一步玩味的工具，有沒有機會做出 12 題簡短版本的《SSQ12-Children》及《SSQ12-Parents》，甚至是《SSQ12-B-Children》、《SSQ12-B-Parents》呢？我相信是有的，只是目前還沒有看到相關的文獻跟資料，這也表示這方面還很可以發揮，有心的聽力師或醫師不妨考慮考慮；台灣似乎還沒有學者發表《SSQ》相關的文章，是搶第一賺影響係數的好機會。

以上是我聽完吳博士關於《SSQ》的演說內容後再耙梳相關文獻的一點點心得。文中提到的諸多量表電子檔案及更多參考資料幾乎都可以從 MRC Institute of Hearing Research 取得：http://www.ihr.mrc.ac.uk/products/display/ssq