August 09, 2014

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[專業涵養]聆聽之心力負擔與助聽器效益驗證《SSQ》量表

先前曾提到吳毓祥博士主講之「Present and Future Trends in Hearing Aid Outcome Measure」研討會,吳博士在會中主要講述的內容,係關於助聽器效益評量的不同方法與不同量表,他一開始提到這類「效益驗證」區分為四種不同目的:

第一種效益驗證係用於檢驗介入方式對於單獨個案的幫助是否符合預期,這通常就是我們在臨床上以個案為中心的介入模式所採行的效益驗證;第二種效益驗證係用於檢驗某個機構及其採用的介入政策,通常屬於「顧客滿意度」的驗證;第三種效益驗證係用於檢驗不同的技術對於整群使用者的差異,通常是助聽器設計研發流程中,用於評估某一項科技或功能是否可帶來顯著差異的效益驗證;第四種效益驗證係用於檢驗介入方式是否能夠改善個案的生活品質。

吳博士自己的實驗室主要都是在處理第三種目的,即驗證某一項科技或功能是否能對整體使用者帶來效益。雖然這與我們在臨床上的目的不同,但是把這項差異先放在心裡,我們還是可以從吳博士講述的內容當中,獲取許多對我們有用的知識。

首先吳博士耙梳多種過去廣為使用的助聽器效益量表,這部份他帶得很快,我今年六月曾討論過的《適合台灣醫院環境的助聽器效益量表》一文中大致已涵蓋這部份的內容,在此不多贅述;吳博士在會中真正提出重要的資訊,是關於「心力負擔」與「可接受噪音程度」這兩個評估面向,此二面向在過去使用(包括我前文介紹過)的量表中著墨甚少,但是可以帶出一些有趣的資訊。

本文主要先討論「心力負擔」的部份,未來我還會再討論「可接受噪音程度」的部份。

「心力負擔」的概念是這樣的,吳博士提到,同一個個案很有可能在不使用助聽器跟使用助聽器的兩種情境中,以相同的音量做聲場中的語音辨識測驗,結果兩次都可以拿到 100% 的滿分成績,這並不表示助聽器對他沒有幫助,很有可能只是這樣的測驗無法反映出助聽器帶來的助益──此個案不戴助聽器的時候,全神貫注地聆聽,纔能拿到 100%;相對地,在配戴助聽器的時候則可能是不怎麼經意地聆聽就可以拿到 100%。助聽器的效益在此反映於減少個案之心力負擔,使個案可以更「輕鬆」地完成聆聽相關的任務。

這樣的助益主要可以改善個案的生活品質,因為專注聆聽消耗心力甚大,會使得個案很容易疲勞,因而影響個案從事聆聽相關活動的參與意願,如果個案不需要這麼消耗心力就可以達到相等的聆聽水準,就更能夠參與不同的生活活動,或者能更有效率地進行學習活動或執行職業活動。

通常在實驗室裡評估「心力負擔」的方法有兩大類,第一大類是用類似測謊的技術,監測身體對於緊張、焦慮等壓力反應,例如監測瞳孔尺寸、皮膚狀態等。第二大類的評估方法是採用「一心二用」(多工)活動,例如吳博士的實驗室就曾經借用汽車駕駛模擬器,要求受測者「一邊複誦語音,一邊跟緊前方車輛行駛」,然後可以分析跟車距離的變化,推論聆聽任務造成的心力負擔。

但不論是哪一種實驗室裡的評估研究方法,回歸到一開始提到的幾種不同效益驗證目的,都是屬於第三種:驗證特定的技術或功能,在特定的情境中是否能改善個案的心力負擔。對於臨床以個案為中心的介入來說,我們更感興趣的資訊是,個案是否能藉由目前選用的介入方式,改善其日常生活;心力負擔會對個案的生活品質有關,也可能跟預期效果有關,因此可歸類到第一種效益驗證目的及第四種效益驗證目的。

然而對於實際在日常生活中使用的效果評估,其實沒有任何實驗室環境可以完整且精確反應,目前唯一可行的評量方式,都是採用個案自評的經驗回溯型問卷量表。前面已經說過,由於現今台灣常用的量表甚少著墨「心力負擔」與「可接受噪音程度」這兩個評估面向,所以吳博士提出了一套目前在歐洲相當盛行的《SSQ》量表──《The Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale》,此量表著重在三個不同的面向:語音聆聽、空間聽覺(包括方位、距離、移動方向)、生活品質(包括心力負擔),共有 49 道題目(故後來的延續研究也稱此原始版本為《SSQ49》),每一題都是以尺規表示的百分程度計分,從 0 到 10 分每格再細畫出 10 小格。

《SSQ》的作者 Stuart Gatehouse 及 William Noble 在其 2004 年發表的《The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ)》批評當時常用的問卷量表如《APHAB》缺乏對三度空間、時序動態等面向的考量,所以提出研發這個新的量表。《SSQ》的基礎來自 William Noble 在 1995 年自己發展過的聽障量表,〈其他品質〉子量表則參考 Kramer 等人在 1995 年發表的《Amsterdam Inventory》、Cox 及 Gilmore 在 1990 年發表的《Profile of Hearing Aid Performance》等其他量表。整體來說,《SSQ》涵蓋了許多不同的日常聆聽面向,包括雙耳聽覺能力等,接下來的幾年間,兩位作者更繼續利用這份量表,做了一些非對稱性聽損的研究。

《SSQ》對於相關研究的用法,可以是在不同的介入階段(例如配戴助聽器前後,或者配戴不同機型助聽器後)分別施測當時「現狀」,比較其得分差異。然而這樣的做法會面臨一個主要的問題:天花板效應。亦即任一單項情況的「改善程度」會受限於前測分數離滿分還有多少空間的限制。為了解決這樣的問題,Eriksholm 研究機構與 William Noble 及 Michael Akeroyd 合作發表了《SSQ-B》及《SSQ-C》兩份「回顧比較型」的量表,《SSQ-B》係比較介入前後的差異,《SSQ-C》係比較兩種不同介入的差異,概念都是保留原始的《SSQ》題目,但是每一題改問「跟先前的情況相比,你覺得有多少改善?」作答尺規也從原本《SSQ》的 0~10 分,改為「-5」~「+5」分,負分表示變差,正分表示變好,0 分表示沒有改變;使用方法為介入前(如果要比較介入前後)或第一次介入後(如果要比較兩種不同介入)先請個案填寫《SSQ》,獲得個案的起始自評表現,同時讓個案熟悉所有的題目,接著介入後(如果要比較介入前後)或第二次介入後(如果要比較兩種不同介入)再請個案填寫《SSQ-B》或《SSQ-C》。使用這類型的量表在實務上還是要注意個案的「記憶」與「印象」可能會隨著時間或其他身心狀態而改變,個案是否能夠記得幾個月前面臨的困難?其實我們無法那麼確定。

《SSQ》在臨床上還有一個問題:題目很多,作答費時。所以後來又陸續有一些學者嘗試製作精簡版的《SSQ》。例如 Kelly Demeester 等人在 2012 年發表的《SSQ5》,運用統計方法分析原始《SSQ》各題關係,濃縮到剩下五題──看起來很棒,但是仔細閱讀其研究後會發現,這份研究用來比較的是一個單一問題:「你是否有聽損?」研究的目的是要把《SSQ5》當做是「殘障評估」,用來跟「損傷評估」比較,換句話說,《SSQ5》或許可用於篩選臨床個案是否需要相關的介入,但並不適合用來評估介入的效益。Kiessling 等人也在 2011 年嘗試把《SSQ》濃縮到剩下 15 題,但是其主要篩選的依據是用來做其雙耳聽覺功能的相關研究,因此並不適合作為泛用型的日常聽覺功能評估。

因此,William Noble 等人於 2013 年發表《SSQ12》,在完整保留《SSQ》的設計與概念的前提下,把原本的 49 題版本濃縮成 12 題。《SSQ12》係透過 Eriksholm、MRC Institute of Hearing Research Scottish Section、University of New England 等三個不同研究機構根據各自使用《SSQ》的經驗討論匯集而成,並根據 1220 名個案的得分資料進行因素分析,結果《SSQ12》與《SSQ》相當接近;研究中認為《SSQ12》的得分趨勢會比《SSQ》略低的原因,係《SSQ》中最容易的幾個情境都沒有納入《SSQ12》所致。

有了《SSQ12》這樣的工具,在臨床上施用的可能性大幅提高了不少,甚至《SSQ12》也提供了適合用來比較介入前後的《SSQ12-B》和適合用來比較兩種不同介入的《SSQ12-C》版本,我認為我們可以仔細看看《SSQ12-B》作為臨床助聽器效益驗證的工具基礎。

由於《SSQ》、《SSQ12》等都是(成人)個案自評量表,我們在臨床上必然還會面臨的問題是:無法自評的幼兒個案要怎麼辦?幸運地這也是個全世界共同面臨的問題,因此 Karyn Galvin 和 William Noble 進一步合作在 2013 年發表《Adaptation of the Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale for Use with Children, Parents, and Teachers》,提出《SSQ-Children》、《SSQ-Parents》、《SSQ-Teachers》三種不同衍生版本,這三個衍生版本都修改自原始 49 題版本的《SSQ》,主要是修改題目描述跟用字,使其更符合填答者的觀察角度或生活情境。《SSQ-Children》可用於 11 歲以上的兒童自評,《SSQ-Parents》可用於 5 歲以上兒童的家長評寫,《SSQ-Teachers》可用於 5 歲以上兒童的學校教師評寫;《SSQ-Parents》除了題目本身之外,每一題還請家長作答「這個情境有多常發生」,以及「這個情境有多重要」這兩項資訊。

我覺得尤其是《SSQ-Children》及《SSQ-Parents》都是我們可以進一步玩味的工具,有沒有機會做出 12 題簡短版本的《SSQ12-Children》及《SSQ12-Parents》,甚至是《SSQ12-B-Children》、《SSQ12-B-Parents》呢?我相信是有的,只是目前還沒有看到相關的文獻跟資料,這也表示這方面還很可以發揮,有心的聽力師或醫師不妨考慮考慮;台灣似乎還沒有學者發表《SSQ》相關的文章,是搶第一賺影響係數的好機會。

以上是我聽完吳博士關於《SSQ》的演說內容後再耙梳相關文獻的一點點心得。文中提到的諸多量表電子檔案及更多參考資料幾乎都可以從 MRC Institute of Hearing Research 取得:http://www.ihr.mrc.ac.uk/products/display/ssq

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