June 14, 2022

[專業涵養]助聽器選配/個案:電話接聽與實耳測量

前一陣子有位民眾(以下稱「個案」)接受職務再設計的服務,想要藉由更換助聽器來改善職場聆聽功能。這位個案的職場聆聽需求中,最具挑戰的部分是需要在服務場域內四處移動,並接聽不同的固定式電話機通話。個案表示在職務再設計方案中試用的助聽器產品確實改善工作中面對面交談的活動,但接聽電話的效果始終不理想,即使已經返回友善輔具廠商門市多次調整,效果比個案原本佩戴的舊助聽器還差。於是專案單位向我洽詢,希望能夠協助解決這個困難。

本文藉由說明我對這位個案的介入過程,一方面討論佩戴助聽器接聽電話各種方案的實務考量,另一方面示範如何在助聽器選配調整過程運用實耳測量。本文描述對單一個案的完整服務歷程,我只有中途進入處理特定的一個環節而已;本文也討論對於處方公式、頻率降轉策略的選擇與驗證等環節,單純聚焦於接聽電話,請讀者留意。

內容目錄

  1. 考慮電話接聽方式
  2. 分析助聽器選配摘要報告
  3. 實耳測量與助聽器選配調整
  4. 助聽器調整結果與個案回饋

考慮電話接聽方式

雖然之前我曾經比較過,佩戴助聽器接聽電話的最佳方式是採用藍牙連接策略,但是這種策略有個很重要的先決條件:個案只需要接聽特定一組話機的通話。本次服務的個案需要顧到遍佈服務場域的多組(超過 10 組)話機,而且個案的工作崗位持續變動,通話包含內線與外線來電,無法改裝特定話機採用藍牙連接方式接聽通話、不適合把藍牙轉接設備「隨身攜帶」四處拆裝,也無法在合理成本內,分離出特定來電及內線通話轉發至個案的行動電話。

因此個案只剩電感耦合聲學耦合兩種電話接聽方案可以考慮。這兩種方案各有優劣,電感耦合方案可以藉由控制混音比例的方式,降低環境收音,在吵雜環境中獲得較佳的通話訊造比,但是對於建築物環境的電路線路是否做好電磁屏蔽較為敏感,容易受到電流感應產生的訊號干擾;電話機聽筒也需與助聽器內的 T 線圈相容,才能使用電感耦合接聽方式。聲學耦合方案的通用性較高,但拾音效果大幅受到電話機聽筒的音質影響,在吵雜環境中也難以改善聽取電話的訊噪比,因為環境中的聲響同樣收入助聽器增益,助聽器無法區分聲源是否來自電話聽筒。

我詢問個案資料的過程中,了解到個案原本佩戴的舊助聽器(以下簡稱「舊助聽器」)係採用自動切換的聲學耦合接聽電話程式,助聽器以磁感應方式偵測電話機聽筒靠近助聽器,自動切換到接聽電話的專屬聆聽程式;而個案在本次獲得的職務再設計服務中,訪視輔導委員建議也可以試試電感耦合接聽方式。

如果打算採用電感耦合接聽電話,我通常會使用感應線圈接收器(例如我的訪視設備中的 Super-Sonic UA-806)在個案職場環境繞行一圈,監聽空間內是否容易產生電磁干擾;不過因為疫情關係,這次我沒有實際前往,後來我向個案說明受到干擾時可能產生的聆聽感受,建議個案可以自己注意是否出現干擾情況。

另一件我特別留意的細節,是個案職場使用的電話機規格。專案單位的專員(以下稱「專員」)詢問個案後得知,個案職場的電話機共有三種機型:Panasonic KX-T7730、Panasonic KX-T7350、SAMPO HT-B1801L,我以這些型號名稱查詢規格文件,在前兩個機型(都是 Panasonic 的電話機)操作手冊裡均看到「This telephone provides magnetic coupling for hearing aids」註記,表示這兩個型號的電話機聽筒與助聽器的電感耦合接聽功能相容;然而 SAMPO HT-B1801L 查不到相關資訊,這個型號的話機看起來似乎未在美國銷售,有極大機會根本沒送測 ANSI C63.19 過,無法確認是否適合使用電感耦合接聽。(註:訪視時可以直接用感應線圈接收器或助聽器,確認電話機的助聽器相容性。)

根據專員的描述,個案目前試用友善輔具廠商提供的助聽器(以下簡稱「新助聽器」)具備 T 線圈,輔具廠商已設置電感耦合接聽電話的聆聽程式,但是該助聽器機型不具自動切換電話接聽程式的功能,要由個案在接聽電話時手動切換聆聽程式。(平心而論,這樣的助聽器跟個案的職場需求不是很相符,但這不是本次介入要處理的問題,在此不深究。)個案的試用經驗顯示:使用電感耦合方式接聽電話聽得更吃力,還不如以預設聆聽程式採聲學耦合方式接聽電話的效果好,而且兩者都比佩戴舊助聽器接聽電話的聲音更小聲,所以個案甚至會在來電鈴響時趕快替換成舊助聽器再接聽。從這個經驗來設想,有可能個案職場電話機的電感耦合訊號強度偏弱,或可能職場電磁環境易產生干擾,或者新助聽器的相關聆聽程式選配調整不理想。

到這個階段(還在蒐集資料、沙盤推演,尚未實際接觸個案)有一些可能性還不能排除,包括個案舊助聽器為耳內式,新助聽器為耳掛式,表示個案互相比較的三種電話接聽方式需要把電話聽筒對到不同位置,是否個案因為沒有對好聽筒位置,才導致聽得吃力、感覺聲音較小?

基於前述資訊,以及對於個案職場電磁環境與電話機相容性無法完全確定,我初步設想的介入計畫是:

  1. 比較新、舊助聽器在接聽電話時的聲音差異
  2. 確認個案接聽電話的聽筒位置洽當
  3. 先擬定採用聲學耦合的電話接聽策略,調整新助聽器的相關聆聽程式

實踐上述計畫最佳的工具,正是實耳測量。專員立刻與輔具資源中心展開協調,除了借用實耳測量儀器,也需要借用電話系統,以及確認各方(個案、專員、輔具資源中心丙類評估人員、我)的可用時段合得上。

輔具資源中心使用的電話機型號為 TECOM SD-7706E,與個案職場環境的話機不同,而且跟 SAMPO 同為國產品牌缺少 ANSI C63.19 測試資料,這是我決定本次介入暫不嘗試電感耦合的原因,助聽器搭配這台電話機的電感耦合性能很難用以推論個案在職場的情況。雖然輔具資源中心的聲學環境以及電話聽筒音質與個案的職場環境也不同,但整體來說還是少一個變因,做為無法實際到職場的替代服務方式比較可行且較有意義。

分析助聽器選配摘要報告

既然想要比較新、舊助聽器在接聽電話時的聲音差異,我得先確認新、舊助聽器的調整情況。雖然個案新、舊助聽器由不同輔具廠商服務,我們很幸運地分別取得助聽器選配摘要報告;由於個案左耳佩戴的舊助聽器已遺失,目前僅存右耳助聽器,而且個案原本就習慣以右耳接聽電話,試用新助聽器期間也均以右耳接聽電話,故本文所有助聽器資料均僅呈現右耳部分。

根據舊助聽器的選配摘要報告,其「聲學耦合接聽電話」聆聽程式的代表性壓縮頻道參數如下所示:

舊助聽器「聲學耦合接聽電話」聆聽程式的壓縮頻道調整參數表
聲學電話:Ⓡ
頻率2908301.5k2.6k3.6k6.6k
MPO103105112115116100
G 801017161816-6
G 6520221618181
G 5022221618195
壓縮比21.71.31.31.42
TK252321181923

簡短說明各項參數:MPO 是最大輸出功率(maximum power output)的限制設定,G 80、G 65、G 50 分別是針對大音量、中等音量、小音量聲音的增益值(gain for 80/65/50 dB SPL input),壓縮比是輸入—輸出函數圖型的斜率,TK 是壓縮閾值(compression threshold knee point);以 G 50、壓縮比、TK 三項數值可以計算出微音量增益值(有時也寫成 G 35),這項資訊與這次要處理的電話接聽較不相關。通常 G 65 跟一般交談音量較有關,將是處理電話交談較著重的參數,但同時 G 50、G 80、MPO 等參數也會影響音量動態變化的呈現,所以不是只動 G 65 就好。

這份選配摘要報告只列出六個壓縮頻道代表,不是該款助聽器的所有壓縮頻道;處理電話接聽的交談情境時,要注意一般電話機傳輸的聲音頻率響應在 300~3,500 Hz 範圍內,因電話機型號而異,有些話機聽筒的頻率響應只有 400~3,000 Hz,因此低於 400 Hz 及高於 3,000 Hz 頻率的助聽器壓縮參數較不會影響到電話交談聆聽,甚至可以注意到主流助聽器廠牌的預設電話聆聽程式把較低及較高頻率的增益值設定得很小,既然這些頻率範圍的聲音並非來自電話聽筒,不要增益反而可以增加訊噪比。以這份選配摘要報告來說,290 Hz 及 6.6k Hz 的相關參數並不重要。

美中不足地,這份選配摘要報告僅呈現代表性的壓縮頻道參數,缺少調整圖型,無法得知調整值與原始助聽器選配軟體設定值差異多少,也不知道還有多少可以調整的動態空間。在這有限的資訊中,我決定拿這個助聽器的預設聆聽程式(選配摘要呈現的預設聆聽程式是「自動程式」)來比較,從比較中可以推測「聲學耦合接聽電話」的音源音量、距離,對於助聽器訊號處理造成哪些調整。

舊助聽器「自動」聆聽程式的代表性壓縮頻道參數如下所示:

舊助聽器「自動」聆聽程式的壓縮頻道調整參數表
自動:Ⓡ
頻率2908301.5k2.6k3.6k6.6k
MPO103105112115116100
G 8011293334260
G 6523383434318
G 5030413434317
壓縮比2.52.62.52.52.32
TK272121182020

比較明顯的差異在於 830~3.6k Hz 範圍間,所有輸入音量的增益值都是「聲學電話」聆聽程式較小,壓縮比也是「聲學電話」聆聽程式較小(比較接近 1.0)。這種調整方式背後有幾個假設:

  • 電話聽筒靠近耳朵,所以抵達助聽器麥克風的聲壓比面對面交談的聲壓更大
  • 電話系統可能已經對聲音進行壓縮處理(以提升整體通話音量),所以助聽器採用較偏向線性的增益方式,避免過度壓縮可能破壞音量動態而影響語音清晰度

接著來看新助聽器的選配摘要報告,先從個案覺得其中接聽電話較佳(但仍不及舊助聽器)的預設聆聽程式,是選配摘要報告呈現的「自動」聆聽程式:

新助聽器「自動」聆聽程式的調整圖型及壓縮頻道調整參數表
自動:右耳
頻率
小聲274050
263950
大聲183549
MPO104123118
CR1.41.21.1

不同助聽器廠牌的選配摘要報告呈現方式很不同,補充說明各項參數:小聲、中、大聲分別可以對應到 G 50、G 65、G 80(請注意呈現上的排列順序剛好跟舊助聽器的相反),CR 是壓縮比(compression ratio);低、中、高頻率可以很粗略地跟 290~830 Hz、1.5k~2.6k Hz、3.6k~6.6k  比較。

新助聽器的選配摘要報告包含調整圖型,從縱座標的數值及範圍可以判斷這是個輸出(output)圖型,數值單位為 dB SPL,圖型內共有 8 條曲線、兩個填色區域、兩條垂直紅線,其意義分別說明如下:

三條紅色曲線
由上往下分別是大聲、中、小聲的調整值
三條綠色曲線(壓在紅色曲線下,沒有全部露出)
由上往下分別是大聲、中、小聲的選配軟體預設值
黑色曲線(比紅色曲線更靠上)
MPO 的調整值
深灰色曲線(比黑色曲線更靠上,部分壓在黑色曲線下)
助聽器的額定最大輸出音量規格
橘灰色區域(深灰色曲線以上的填色範圍)
超出助聽器可輸出的音量範圍
橘紅色區域
頻率降轉功能的輸入(原始)頻率範圍
垂直紅線
頻率降轉功能的輸出(壓縮後)頻率範圍

跟舊助聽器「自動」或「聲學電話」聆聽程式相比,主要的差別在於:

  • 不論是大聲、中、小聲的情境,新助聽器「自動」聆聽程式在中、高頻範圍的增益較多,尤其高頻範圍的增益多很多
  • 新助聽器設定的壓縮比更接近 1.0(更趨近線性增益)
  • 設置頻率降轉功能

關於增益特性更趨近線性,圖型呈現即是三條紅色曲線間的距離較一致、距離較接近 15 dB;由於三條綠色曲線間的距離比紅色曲線的更為緊湊,可以推測這個特性並非助聽器設定的處方公式,而是輔具廠商調整後的結果。另外,頻率降轉的設定也可以從選配摘要報告中看到:

頻率降轉模式
非線性頻率壓縮
壓縮比
1.2:1
截止頻率
2.0~3.2 kHz(註:這個廠牌的助聽器調整軟體存在瑕疵,把 2.0 誤植為 0.2,此處我以正確數值呈現)

頻率降轉的計算有點複雜,這裡簡單交代,個案新助聽器的調整方式大致是把 2k~6k Hz 的聲音壓縮到 2k~3.2k Hz 範圍,因此 2k~3.2k Hz 範圍可以預期輸出更多聲音,而 3.2k Hz 以上的頻率範圍輸出的聲音會明顯變少,之後對照實耳測量結果時要注意這項因素。

接著要看輔具廠商設定的電感耦合接聽電話程式時,發現一件驚人的事:輔具廠商設定的不是電話接聽程式,而是感應線圈迴路程式;雖然一樣運用助聽器內的 T 線圈接收電磁訊號,這兩種程式可能配置不同的電磁感應靈敏度,因為兩種電磁環境的系統阻抗不同(音響迷可以理解成:有些耳機比較容易推得動,有些耳機需要額外的擴大器才推得動)。或許輔具廠商的這個錯誤,才導致個案使用電感耦合方式接聽電話的印象最差?總之先來看這個「線圈系統」聆聽程式的調整設定:

新助聽器「線圈系統」聆聽程式的調整圖型及壓縮頻道調整參數表
線圈系統:右耳
頻率
小聲324253
304153
大聲223752
MPO105123118
CR1.41.21.1

新助聽器「線圈系統」聆聽程式設置的增益值比「自動」聆聽程式的再大一點,不過壓縮比保持相同,MPO 設置幾乎一樣,從選配圖型看起來也還有調整空間。照理來說,聆聽感受應該是音量再大一點、但是音量動態相似。從選配摘要報告來看,除了 T 線圈電磁感應靈敏度的問題之外,很難解釋為什麼個案接聽電話的改善情況不符預期。

還有一件事要特別說明:個案舊助聽器是耳內式,新助聽器為耳掛式,兩者的接收器(喇叭)位置不同,前者直接在耳道內發出聲音,後者聲音透過音管傳至耳道,新、舊助聽器實際傳到耳膜產生震動的聲音能量,跟選配摘要報告裡呈現的帳面數值必有落差。

想要真的理解助聽器調整的效果如何、是否跟看著選配摘要報告的想像符合,就要靠實耳測量

實耳測量與助聽器選配調整

到了所有人齊聚輔具資源中心的那一天,我先向個案說明實耳測量可以讓個案用自己的眼睛看到耳朵裡量到的聲音,方法是把一根很細的探管放到個案耳朵內、開口靠近耳膜不到 5mm 距離的深度,再讓個案戴上助聽器,利用探管麥克風量測耳膜前的聲壓;我接著說明會使用輔具資源中心的電話系統來模擬個案的職場情境,透過電話內線從另一個安靜房間內的話機建立通話,發話端擺放一台平板電腦,以固定音量播放歐洲聽力設備製造商協會(European Hearing Instrument Manufacturers Association,EHIMA)提供的國際語音測試訊號(International Speech Test Signal,ISTS),個案全程手持電話聽筒收聽,不必發話,且會先讓個案嘗試挪動電話聽筒位置,找到聆聽感受最大聲的位置後,再重新播放 ISTS 測試音及開始測量。我們在現場徵求丙類輔具評估人員協助,在發話端話機以自然交談的音量說話,然後透過主觀感受的方式比較,把 ISTS 刺激音的播放音量調整到大致相符的設定。

實耳測量儀器(當天借用的是 Audioscan RM500SL)除了內建多種測試訊號,還有一個選項叫做「Speech-live」,功能是讓儀器本身不發出任何聲音,而以現場環境聲音為測試音,並依照語音特性分析其頻譜分布,非常適合用來量測各種音訊設備產生的聲音,包括電話聽筒。在這種量測方式中,因為訊號本身的音量及頻譜特性未經校正(這正是我們感興趣的「電話系統造成的影響」,與其說是未經校正,不如說是「不該校正」),所以不必在實耳測量儀器裡指定處方公式,況且這個選項只會影響顯示出來的處方目標值,不會影響量測到的數值。

當天我先測量個案佩戴舊助聽器以「聲學電話」程式接聽的實耳助聽後反應(Real-Ear Aided Responses,REAR),接著測量新助聽器「自動」程式及「線圈系統」程式,最後我再拿出膝上型電腦及助聽器調整介面(Noahlink Wireless)讀取個案新助聽器的調整設定,在不更動任何現有調整的前提下,新增一個「聲學電話」聆聽程式,然後根據實耳測量的結果進一步調整,首要目標是要讓電話聽筒發出的語音,經過助聽器增益後,在個案的耳朵內盡可能達到充足的可聽度。

以下比較四個實耳測量的結果,分別以『舊「電話」』、『新「自動」』、『新「線圈」』、『新「電話」』標示,選擇不同項目可切換顯示對應的實耳測量圖型,其中『新「電話」』是一番調整之後的最終實耳反應:


舊助聽器「聲學電話」聆聽程式實耳助聽後反應(綠色圖型)新助聽器「自動」聆聽程式實耳助聽後反應(洋紅色圖型)新助聽器「線圈系統」聆聽程式實耳助聽後反應(青色圖型)新助聽器「聲學電話」聆聽程式實耳助聽後反應(橘色圖型)

這些實耳測量結果都是實耳助聽後反應(REAR),橫座標為頻率(250~8,000 Hz),縱座標為音量(-10~140 dB SPL),紅色折線為個案右耳氣導聽力閾值(ACT),黑色折線為個案右耳不舒適音量(UCL),紅色折線到黑色折線之間是個案右耳的聽覺動態範圍。實耳助聽後反應的圖型均呈現為語音頻譜範圍,頻譜範圍中央有條較粗的曲線是長期語音平均頻譜(Long Term Average Speech Spectrum,LTASS)。初步比較如下:

  • 綠色圖型是舊助聽器「聲學電話」聆聽程式實耳助聽後反應,呈現個案主要只能聽到 2,000 Hz 以下頻率範圍的語音訊號,尤其 1,000 Hz 以下頻率範圍的可聽度較完整。
  • 洋紅色圖型是新助聽器「自動」聆聽程式實耳助聽後反應,呈現 250~約 3,500 Hz 的長期語音平均頻譜與聽力閾值相當吻合,2,000~3,500 Hz 範圍的可聽度很好,但 2,000 Hz 以下頻率範圍的可聽度大概只能促進聽覺歷程的辨識階段,要到理解階段還嫌不足。
  • 青色圖型是新助聽器「線圈系統」聆聽程式實耳助聽後反應,呈現 750~3,000 Hz 範圍的可聽度比新助聽器「自動」聆聽程式還差。
  • 橘色圖型是新助聽器「聲學電話」聆聽程式實耳助聽後反應,比起新助聽器「自動」聆聽程式在 2,000 Hz 以下頻率範圍有著更佳的可聽度,而且 1,000~3,000 Hz 的語音動態範圍較大(頻譜圖型的上下距離較寬)。

進一步分析實耳測量結果,並且與個案的聆聽經驗連結後,我向個案說明舊助聽器接聽電話時感覺比新助聽器更大聲的原因是 1,000 Hz 以下頻率範圍、尤其是 500 Hz 附近輸出更多音量,這個頻率範圍跟聲調及音量的主觀感受較相關,但是舊助聽器在中、高頻率範圍的增益不足,導致個案難以聽辨子音音素,所以個案雖然主觀覺得電話音量足夠,電話交談卻很容易聽錯一些常變動的細節。

新助聽器使用「線圈系統」聆聽程式與電話聽筒的耦合狀況不佳,加上可能存在環境干擾以及無法確認話機相容性等因素,改採聲學耦合方式的策略可能比較好;我當天建議新助聽器以聲學耦合的電話接聽程式繼續讓個案回到真實職場試用,確認是否真的帶來改善。新助聽器「自動」聆聽程式用於接聽電話並不理想,然而個案覺得這個調整設定用於日常面對面交談已經很合適,所以選配策略上我建議不要變動「自動」程式,而是刪除「線圈系統」程式後,以「自動」程式為基礎,增設「聲學電話」程式。

新助聽器「聲學電話」程式沒有直接把整個語音頻譜大幅增益到可聽範圍內,這是因為無法確認個案職場環境實際的電話聽筒音量,所以我這次的調整較為保守;如果能夠實際到個案職場環境以現場使用的電話系統進行實耳測量及助聽器選配,應該還有改善空間。此外,考慮到電話系統的頻率響應範圍,「聲學電話」程式也可以考慮關閉頻率降轉功能,但這樣個案的聆聽感受又會與面對面交談時的感受不同,所以我暫時也先不變動。

助聽器調整結果與個案回饋

利用實耳測量完成新助聽器「聲學電話」聆聽程式的調整後,我讓個案再次透過輔具資源中心的電話內線,與現場協助的丙類輔具評估人員嘗試交談。一開始個案感到不習慣,表示「雖然比之前新助聽器的聲音更(足夠)大聲,但覺得聲音好尖銳」,我向個案說明這是因為個案舊助聽器的高頻增益嚴重不足,現在乍聽到足夠的高頻語音訊號,就會覺得很突兀;我讓個案確認這個聆聽感受只是覺得突兀而非不舒適(雖然實耳測量就能協助確認,但最好還是搭配主觀感受的雙重確認),接著說明能夠聽到足夠的高頻語音訊號才能達到足夠的語音聽辨功能,並教導個案要先沉浸並習慣這種聆聽感受,再進一步自我訓練(準備材料然後找同事協助),讓大腦能夠把高頻聽覺感受轉化為語言訊號,增進語音理解功能。

我與個案接觸就這麼一次,接著個案把調整過的助聽器帶回職場延長試用,一陣子後專員回報說個案覺得在職場接聽電話的確比較順利,聽辨正確率的主觀感受比先前的新助聽器設定(也比舊助聽器)好,專員主觀感受與個案在電話上交談更順暢,個案交談時的主觀心力負擔感受也較輕,雙方對改善的感受一致。個案還表示在我這次的介入服務中,學到許多助聽器的學問,甚至想打聽看看:有沒有機會購置助聽器後再請專案單位安排找我進行選配。對於服務提供者而言,這是很正面的回饋,再次證實我們服務的品質與意義。

文末,提供前述新助聽器「聲學電話」聆聽程式的選配參數如下:

新助聽器「聲學電話」聆聽程式的調整圖型及壓縮頻道調整參數表
聲學電話:右耳
頻率
小聲384951
334851
大聲264650
MPO104123118
CR1.51.11.1

從選配圖型可以發現,最終使用的調整設定值與選配軟體預設值差異很大,表示個案的耳朵聲學特性、接聽的電話聽筒、使用情境等都與助聽器選配軟體的推估很不一樣。能夠協助我們發現這一點,並且知道如何往正確的方向進行調整,正是實耳測量最珍貴的臨床價值。

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真的很喜歡您的文章! 從大學到出來工作了,還是一直能從您的分享中得到很多的啟發! 之前一直只在REM用在確認增益,都沒想到還可以用來這樣比較! 太棒了!

由 友川 發表於 June 21, 2022 03:05 PM
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實耳測量是非常優秀實用的工具,敬請多多善加利用。

Jedi 發表於 June 23, 2022 04:09 PM
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