聆聽再設計：關於聽覺輔具的兩、三事

聆聽再設計：關於聽覺輔具的兩、三事

本文作者參與聽覺輔具服務多年，資歷涵蓋醫事（醫院）、藥事（醫療器材商／助聽器公司）、社政（縣市輔具中心）、勞動（職務再設計專案單位）、教育（特殊教育資源中心／輔具中心）、退輔（榮民輔具）、資通訊（國家通訊傳播委員會、全球資訊網協會）等多元實務面向，從第一線的個案評估、輔具適配等服務，乃至於補助審查及國家規範訂定等都有第一手經驗。本文試圖反思我國現行聽覺輔具服務樣態，提出臨床工作中經常被忽略的關鍵切入點，期許讀者能以更宏觀的視野發想，探索提供聽覺輔具服務的不同模式。

其一：人

復健的核心向來都在於人。動機強弱對於復健預後影響甚鉅，但是影響動機強弱的因素會是什麼？猶記求學階段在第一堂入門導論課程上，教授意味深遠地說著：復健這門專業是民生產物；人們吃飽穿暖、滿足基本生存需求後，才開始想到復健。經過多年實務經驗，我逐漸體會到復健的核心在於人如何生活；或者換個方式說，復健必然起源於「為什麼（要復健）」，個案的生活越是充實、多元，回答更堅強有力。相對地，台灣多數民眾仍然受到生存焦慮驅使，工作為了賺錢，賺錢還是為了賺錢，又歷經白色恐怖以及普魯士教育體系養成鄉愿社會，求的是不起眼、不出頭，愛貼標籤又怕別人貼標籤，不易包容異見結果妨礙自己追尋人生；缺乏生活意義的個案，對於復健的期待往往是空虛的「跟別人一樣」，經常以挫敗失望作收。

復健的美麗在於「值得不同」，每個人都可以對自己的獨特性感到驕傲，在於接受及擁抱自己的身體，運用擴增或替代等方式，實現各項生活功能：包括文化及政治參與、發展親密關係等。這些關於身體、身分、場域的性別議題遠大於個人健康照護，與整個社會不可分割。提供復健服務的專業人員需要參與社會成長，激發及倡議性別意識，使社會能夠包納及支持個別差異，培力個案為自己的生活決策及奮鬥，才能促成有效的復健。

圖：本季《美國達人秀（America’s Got Talent）》參賽者 Mandy Harvey 在 18 歲時因結締組織疾病失聰，阻止不了她努力成為爵士歌手。

聽覺輔具是聽覺障礙者復健策略的其中一種選項，可以採用 HAAT（人—活動—輔助科技，Human-Activity-Assistive Technology）模式或 MPT（人與科技適配，Matching Person and Technology）模式，以世界衛生組織 ICF（國際健康功能與身心障礙分類）系統著手評估；ICF 明白指出個案的身體機能與身體構造只是其中一環，也要對個案的活動與參與、環境因素、個人因素等加以評估。

這些策略及技術對於在醫療院所服務的聽力師或許較為陌生，因為我國醫療業經營模式高度仰賴健保給付，健保不給付的各項聽覺輔具服務在醫療院所中難有容身之處，而且我國聽力師多半依附在耳鼻喉科，著重耳科學，對復健醫學著墨較少。即使自 2012 年起我國身心障礙者資格鑑定加入第二階段的功能鑑定，此部份鮮少由聽力師參與執行，鑑定結果未有實際影響，也不會註記在身心障礙證明，實際提供聽覺輔具及相關復健服務的臨床人員根本無從得知。

再者，我國醫療專業人員養成教育偏重父權，整體醫療法規及醫療制度同樣延續科層體制，在學階段鮮少碰觸性別理論，執業後對性別的認知也常僅侷限在性騷擾及性侵害等屬於性（sex）的部份，不知性別（gender）包含個案如何掌控自己的身體、如何定義自己的生活、如何立足於社會，醫療專業人員如何形成提供服務的系統、如何在不同專業間轉銜或共同照會，乃至於個案、醫療專業人員、輔具服務人員、醫療器材廠商間的互動與關係等。若專業人員自己汲汲營營於杯水車薪，遑論如何改善個案？

近年來醫療系統高舉「全人」大旗，主張「以病人為中心」，實際執行面還是在整合醫療資源，還是以疾病來定義人，還是企圖「校正不標準的身體機能」。相對於前述這種醫療觀點，世界衛生組織早已將障礙定義為「反映出身體機能與社會機能互動情況」的特殊現象，包容性設計則定義障礙為「個人需求與產品／環境／系統／服務之間無法匹配」，吾輩聽力師對於如何克服障礙，還有太多領域有待探索。

其二：科技

「助聽器」根據醫療器材管理法規有三個認定要素：可配戴、可放大聲音、可彌補受損聽力；但是對於聲音是否選擇性地放大、如何放大，以及如何彌補受損聽力、何謂聽力受損等，則無明確界定規則。市面上我們所熟悉的助聽器產品，不見得已經探索所有放大聲音的策略，也不見得是唯一能彌補受損聽力的技術；務實的聽力師對於助聽器產品特性多半有些掌握，但是聽力師還可以更積極地思辨，想想看有哪些可能性，是目前助聽器產品還無法量產提供的？常常抱持這樣的心思，可以促成下一世代的助聽器發展，也可能發現解決之道就在生活中的其他科技。

現代電子式助聽器（以及遠端麥克風聆聽輔具）最初的產品是亞歷山大．格拉漢姆．貝爾在 1876 發明的電話機。貝爾曾經追隨他父親的腳步獻身聽障教育，他的母親以及妻子都是聽障者，電話機的發想在於利用電子學的技術，擴大聲音音量以及改善距離對訊噪比的影響。延續貝爾的科技創新，AT&T 的貝爾實驗室在 1947 年發明電晶體，使得現代助聽器體積得以大幅縮小，當然這項技術也成為現今絕大多數電子產品的根基。

圖：貝爾繪製的聽覺輔具（電話機）設計圖

到了二十世紀七零年代，電腦科學家文頓．瑟夫同樣想改善他跟妻子間的溝通效率（文頓．瑟夫夫妻兩人都是聽障者），先在 1975 年發明網際網路的基礎⸺TCP/IP 協定，又在 1980 年發明電子郵件。

電話、網路、電子郵件都是輔具，早已融入現今全球幾十億人口的日常生活。談到輔具，多數人腦海裡浮現的是專門提供身心障礙者使用的有形器材，然而從前述例子可以看出輔具是表象，科技才是本體；ISO 9999／CNS 15390 輔助科技分類標準囊括各式各樣的科技成果，從衣物與鞋子乃至於各式電腦軟硬體，都有對應的分類編碼。任何科技，只要確實能夠改善生活，且使用科技的成本又是可以負擔的，就沒有理由不去考慮使用。

我曾經服務過一位在軍隊餐廳工作的個案，原本個案的期待是使用助聽器後可以清楚聆聽同事口語溝通，但因為餐廳的濕熱及噪音環境，以及髮帽、口罩等衛生穿著需求，助聽器的功效可能不如個案預期。此案最後除了建議個案使用具備降噪及防水功能的助聽器，另外還建議個案同事換用防霧透明口罩，如此可在兼顧衛生需求的前提下，讓個案能夠在口語交談時輔以讀話，增加溝通效能。在這個看似簡單的建議背後，其實是對個案的工作方法也提出變更建議，並且需要個案雇主及同事的支持（還包括耗材採購變更），才能解決真正的個案需求。如果僅著眼於個案的聽覺能力，卻忽略個案的環境、情境、人際，恐怕花了大錢也沒有明顯改善。

圖：防霧透明口罩

另一名個案為單側聽損，無佩戴助聽器經驗，正在接受職業訓練；個案自己已經利用調整座位等修補策略，坐到授課教師正前方座位，並且在約半數情況下能夠清楚聆聽。然而當教師開始在教室內走動，個案的聆聽清晰度嚴重受到影響。這名個案以一般聽力師的認知來說，顯然是無線遠端麥克風輔具的合適候選對象；但是一般醫療器材商販賣的無線遠端麥克風輔具要價不菲，若以公家單位採購程序辦理則緩不濟急，最後提供給此案的輔具是一組頭戴式無線麥克風教學系統、一組「3.5 mm（公）轉 6.3 mm（母）」音源轉接頭、一組隨身聽耳機擴大器、一組隨身聽耳機，總共花費不到新台幣一萬元，組合出一套無線遠端麥克風系統。此案的要點在於折衷妥協，讓個案可以用最低的成本在最短的時間內，獲得足以解決其核心需求的科技協助，其中使用的科技不必拘泥於現成的醫療器材輔具產品。

圖：無線麥克風教學系統

圖：「3.5 mm（公）轉 6.3 mm（母）」音源轉接頭

圖：隨身聽耳機擴大器

最近我聽聞一名尚在實習中的護理系學生個案，患梅尼爾氏症而有波動型聽力損失，佩戴助聽器後無法搭配使用聽診器，擔心影響實習及未來就業。聽診器早已邁入數位時代，這名個案大可不必擔心，市面上有各式各樣的數位聽診器可以解決相關需求，例如有專門針對聽損醫療從業人員設計的放大音量型數位聽診器，可以搭配一般耳機使用或將聲音傳送至助聽器的音訊串流介面；有些數位聽診器具備藍牙介面，可以將聲音無線串流至助聽器或其他設備；還有一些數位聽診器提供視覺回饋介面，可以將脈搏或心音的波型直接呈現，供醫療人員以目視方式判讀。

圖：放大音量型數位聽診器

圖：藍牙無線傳輸型數位聽診器

圖：視覺回饋型數位聽診器

本季《美國達人秀（America’s Got Talent）》參賽者 Mandy Harvey 在 18 歲時因結締組織疾病失聰，阻止不了她努力成為爵士歌手；她使用視覺調音器當成自我監控的替代方案，控制自己的發聲肌群，唱出精準音高。選擇以視覺及觸覺做為接收感知器官，不見得就要連帶捨棄語音或音樂。通俗文化作品如《春風化雨 1996（Mr. Holland’s Opus）》及《玩命再劫（Baby Driver）》等電影中，分別勾勒出喜歡音樂、享受音樂的聾人。

圖：視覺調音器

每一位聽障者想聆聽的聲音，都在聽力室外；真正能解決個案需求的科技，往往也在聽力室外。聽力師的專業素養是能隨時隨地有意識地思考「聆聽」如何影響人在情境中互動，操作各式檢查技術的時候如是，探索科技的時候亦如是。

過去有些聽力師在職涯選擇上，以為這是個日復一日、不求變化的穩定行業，這樣的心態現在受到不小挑戰；隨著對聽力學的了解邁進，人類的生活與科技不斷演變，我們能夠鑒別更細小的聽覺功能差異，可以釐清更細緻的聆聽需求變化，對科技的接受度及依賴程度前所未有，而且還在持續發展。

開發助聽器輔具的廠商同樣得面對這樣的變化；現今的助聽器跟其他輔具軟硬體共享科技進步的成果，例如波束成型技術、數位訊號時域處理技術、鋰電池與無線充電技術、合金材質3D列印技術、IFTTT 事件驅動網路（「如果發生 A 事件，就執行 B 操作」的網路服務平台，IF-This-Then-That，見 https://ifttt.com/）等，陸續用於助聽器。助聽器光是把聲音放大還不夠，必須滿足個案的生活聆聽需求；聆聽不光靠耳，更要靠腦、靠心。

當個案向聽力師尋求輔具建議，聽力師自然得了解這些科技⸺它們在助聽器裡面有什麼用處？它們要處理哪種聆聽需求？這些聆聽需求是否還有運用其他科技的可能性？不同科技間是否能夠搭配或是否可能產生衝突？ 聽力學發展至今，科技已成為聽力師的基礎能力。掌握科技脈絡與進展，聽力師才能設計聆聽體驗、設計服務與系統，促成整體社會包容不同個案的聽覺功能。

其三：未來

未來，全球大多數人口都會想要戴上助聽器。未來的助聽器功能也會跟現在很不同。

未來的助聽器能夠在聽覺體驗上實現擴增實境，可能的功能包括：

• 助聽器可以鎖定特定說話者的聲紋特徵，與環境中的其他語音分離，協助佩戴者清楚聆聽特定說話者的話語內容。
• 助聽器可以立即重播一段剛結束的聲音內容，並且可以搭配速度、頻率等聲學特徵改變，協助佩戴者獲得充分機會以理解聲音內容。
• 助聽器可以立即翻譯語音內容，運用語音辨識、人工智慧、語音合成等科技，協助佩戴者與不同語言者順利溝通。
• 助聽器可以與其他視覺擴增實境科技（例如擴增實境眼鏡）搭配，可以用視覺化的方式感知特定聲源的方向，以及用視覺化的方式接收語音內容（例如語音字幕）、分辨不同說話者等。
• 助聽器可以整合健康管理功能，不斷量測及記錄個案的體溫、脈搏資料，在佩戴時篩檢外耳道及中耳的生理或病理變化，計算個案的頭部姿態變化用於眩暈管理等。

當人們不斷企圖增強自己的聆聽功能，我們不妨想想，我們希望人們向誰尋求協助與引導？哪一種專業領域，最能掌握個案的聽覺功能與聆聽功能、最能分析個案的聆聽需求？哪一類專業人員，有辦法整合這些資訊，協助個案決策及執行？

我衷心希望，是聽力師。