October 02, 2017

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[專業涵養]聆聽再設計:關於聽覺輔具的兩、三事

本文是我給聽語學會的文章,刊登於聽語學會電子學報第 76 期。文中使用的圖片,其著作權屬於各自的著作權人;內文我可以主張著作權的部份,一律採用創用 CC「姓名標示」3.0 台灣版授權釋出。

聆聽再設計:關於聽覺輔具的兩、三事

本文作者參與聽覺輔具服務多年,資歷涵蓋醫事(醫院)、藥事(醫療器材商/助聽器公司)、社政(縣市輔具中心)、勞動(職務再設計專案單位)、教育(特殊教育資源中心/輔具中心)、退輔(榮民輔具)、資通訊(國家通訊傳播委員會、全球資訊網協會)等多元實務面向,從第一線的個案評估、輔具適配等服務,乃至於補助審查及國家規範訂定等都有第一手經驗。本文試圖反思我國現行聽覺輔具服務樣態,提出臨床工作中經常被忽略的關鍵切入點,期許讀者能以更宏觀的視野發想,探索提供聽覺輔具服務的不同模式。

其一:人

復健的核心向來都在於人。動機強弱對於復健預後影響甚鉅,但是影響動機強弱的因素會是什麼?猶記求學階段在第一堂入門導論課程上,教授意味深遠地說著:復健這門專業是民生產物;人們吃飽穿暖、滿足基本生存需求後,才開始想到復健。經過多年實務經驗,我逐漸體會到復健的核心在於人如何生活;或者換個方式說,復健必然起源於「為什麼(要復健)」,個案的生活越是充實、多元,回答更堅強有力。相對地,台灣多數民眾仍然受到生存焦慮驅使,工作為了賺錢,賺錢還是為了賺錢,又歷經白色恐怖以及普魯士教育體系養成鄉愿社會,求的是不起眼、不出頭,愛貼標籤又怕別人貼標籤,不易包容異見結果妨礙自己追尋人生;缺乏生活意義的個案,對於復健的期待往往是空虛的「跟別人一樣」,經常以挫敗失望作收。

復健的美麗在於「值得不同」,每個人都可以對自己的獨特性感到驕傲,在於接受及擁抱自己的身體,運用擴增或替代等方式,實現各項生活功能:包括文化及政治參與、發展親密關係等。這些關於身體、身分、場域的性別議題遠大於個人健康照護,與整個社會不可分割。提供復健服務的專業人員需要參與社會成長,激發及倡議性別意識,使社會能夠包納及支持個別差異,培力個案為自己的生活決策及奮鬥,才能促成有效的復健。


圖:本季《美國達人秀(America’s Got Talent)》參賽者 Mandy Harvey 在 18 歲時因結締組織疾病失聰,阻止不了她努力成為爵士歌手。

聽覺輔具是聽覺障礙者復健策略的其中一種選項,可以採用 HAAT(人─活動─輔助科技,Human-Activity-Assistive Technology)模式或 MPT(人與科技適配,Matching Person and Technology)模式,以世界衛生組織 ICF(國際健康功能與身心障礙分類)系統著手評估;ICF 明白指出個案的身體機能與身體構造只是其中一環,也要對個案的活動與參與、環境因素、個人因素等加以評估。

這些策略及技術對於在醫療院所服務的聽力師或許較為陌生,因為我國醫療業經營模式高度仰賴健保給付,健保不給付的各項聽覺輔具服務在醫療院所中難有容身之處,而且我國聽力師多半依附在耳鼻喉科,著重耳科學,對復健醫學著墨較少。即使自 2012 年起我國身心障礙者資格鑑定加入第二階段的功能鑑定,此部份鮮少由聽力師參與執行,鑑定結果未有實際影響,也不會註記在身心障礙證明,實際提供聽覺輔具及相關復健服務的臨床人員根本無從得知。

再者,我國醫療專業人員養成教育偏重父權,整體醫療法規及醫療制度同樣延續科層體制,在學階段鮮少碰觸性別理論,執業後對性別的認知也常僅侷限在性騷擾及性侵害等屬於性(sex)的部份,不知性別(gender)包含個案如何掌控自己的身體、如何定義自己的生活、如何立足於社會,醫療專業人員如何形成提供服務的系統、如何在不同專業間轉銜或共同照會,乃至於個案、醫療專業人員、輔具服務人員、醫療器材廠商間的互動與關係等。若專業人員自己汲汲營營於杯水車薪,遑論如何改善個案?

近年來醫療系統高舉「全人」大旗,主張「以病人為中心」,實際執行面還是在整合醫療資源,還是以疾病來定義人,還是企圖「校正不標準的身體機能」。相對於前述這種醫療觀點,世界衛生組織早已將障礙定義為「反映出身體機能與社會機能互動情況」的特殊現象,包容性設計則定義障礙為「個人需求與產品/環境/系統/服務之間無法匹配」,吾輩聽力師對於如何克服障礙,還有太多領域有待探索。

其二:科技

「助聽器」根據醫療器材管理法規有三個認定要素:可配戴、可放大聲音、可彌補受損聽力;但是對於聲音是否選擇性地放大、如何放大,以及如何彌補受損聽力、何謂聽力受損等,則無明確界定規則。市面上我們所熟悉的助聽器產品,不見得已經探索所有放大聲音的策略,也不見得是唯一能彌補受損聽力的技術;務實的聽力師對於助聽器產品特性多半有些掌握,但是聽力師還可以更積極地思辨,想想看有哪些可能性,是目前助聽器產品還無法量產提供的?常常抱持這樣的心思,可以促成下一世代的助聽器發展,也可能發現解決之道就在生活中的其他科技。

現代電子式助聽器(以及遠端麥克風聆聽輔具)最初的產品是亞歷山大.格拉漢姆.貝爾在 1876 發明的電話機。貝爾曾經追隨他父親的腳步獻身聽障教育,他的母親以及妻子都是聽障者,電話機的發想在於利用電子學的技術,擴大聲音音量以及改善距離對訊噪比的影響。延續貝爾的科技創新,AT&T 的貝爾實驗室在 1947 年發明電晶體,使得現代助聽器體積得以大幅縮小,當然這項技術也成為現今絕大多數電子產品的根基。


圖:貝爾繪製的聽覺輔具(電話機)設計圖

到了二十世紀七零年代,電腦科學家文頓.瑟夫同樣想改善他跟妻子間的溝通效率(文頓.瑟夫夫妻兩人都是聽障者),先在 1975 年發明網際網路的基礎──TCP/IP 協定,又在 1980 年發明電子郵件。

電話、網路、電子郵件都是輔具,早已融入現今全球幾十億人口的日常生活。談到輔具,多數人腦海裡浮現的是專門提供身心障礙者使用的有形器材,然而從前述例子可以看出輔具是表象,科技才是本體;ISO 9999/CNS 15390 輔助科技分類標準囊括各式各樣的科技成果,從衣物與鞋子乃至於各式電腦軟硬體,都有對應的分類編碼。任何科技,只要確實能夠改善生活,且使用科技的成本又是可以負擔的,就沒有理由不去考慮使用。

我曾經服務過一位在軍隊餐廳工作的個案,原本個案的期待是使用助聽器後可以清楚聆聽同事口語溝通,但因為餐廳的濕熱及噪音環境,以及髮帽、口罩等衛生穿著需求,助聽器的功效可能不如個案預期。此案最後除了建議個案使用具備降噪及防水功能的助聽器,另外還建議個案同事換用防霧透明口罩,如此可在兼顧衛生需求的前提下,讓個案能夠在口語交談時輔以讀話,增加溝通效能。在這個看似簡單的建議背後,其實是對個案的工作方法也提出變更建議,並且需要個案雇主及同事的支持(還包括耗材採購變更),才能解決真正的個案需求。如果僅著眼於個案的聽覺能力,卻忽略個案的環境、情境、人際,恐怕花了大錢也沒有明顯改善。


圖:防霧透明口罩

另一名個案為單側聽損,無佩戴助聽器經驗,正在接受職業訓練;個案自己已經利用調整座位等修補策略,坐到授課教師正前方座位,並且在約半數情況下能夠清楚聆聽。然而當教師開始在教室內走動,個案的聆聽清晰度嚴重受到影響。這名個案以一般聽力師的認知來說,顯然是無線遠端麥克風輔具的合適候選對象;但是一般醫療器材商販賣的無線遠端麥克風輔具要價不菲,若以公家單位採購程序辦理則緩不濟急,最後提供給此案的輔具是一組頭戴式無線麥克風教學系統、一組「3.5 mm(公)轉 6.3 mm(母)」音源轉接頭、一組隨身聽耳機擴大器、一組隨身聽耳機,總共花費不到新台幣一萬元,組合出一套無線遠端麥克風系統。此案的要點在於折衷妥協,讓個案可以用最低的成本在最短的時間內,獲得足以解決其核心需求的科技協助,其中使用的科技不必拘泥於現成的醫療器材輔具產品。


圖:無線麥克風教學系統


圖:「3.5 mm(公)轉 6.3 mm(母)」音源轉接頭


圖:隨身聽耳機擴大器

最近我聽聞一名尚在實習中的護理系學生個案,患梅尼爾氏症而有波動型聽力損失,佩戴助聽器後無法搭配使用聽診器,擔心影響實習及未來就業。聽診器早已邁入數位時代,這名個案大可不必擔心,市面上有各式各樣的數位聽診器可以解決相關需求,例如有專門針對聽損醫療從業人員設計的放大音量型數位聽診器,可以搭配一般耳機使用或將聲音傳送至助聽器的音訊串流介面;有些數位聽診器具備藍牙介面,可以將聲音無線串流至助聽器或其他設備;還有一些數位聽診器提供視覺回饋介面,可以將脈搏或心音的波型直接呈現,供醫療人員以目視方式判讀。


圖:放大音量型數位聽診器


圖:藍牙無線傳輸型數位聽診器


圖:視覺回饋型數位聽診器

本季《美國達人秀(America’s Got Talent)》參賽者 Mandy Harvey 在 18 歲時因結締組織疾病失聰,阻止不了她努力成為爵士歌手;她使用視覺調音器當成自我監控的替代方案,控制自己的發聲肌群,唱出精準音高。選擇以視覺及觸覺做為接收感知器官,不見得就要連帶捨棄語音或音樂。通俗文化作品如《春風化雨 1996(Mr. Holland’s Opus)》及《玩命再劫(Baby Driver)》等電影中,分別勾勒出喜歡音樂、享受音樂的聾人。


圖:視覺調音器

每一位聽障者想聆聽的聲音,都在聽力室外;真正能解決個案需求的科技,往往也在聽力室外。聽力師的專業素養是能隨時隨地有意識地思考「聆聽」如何影響人在情境中互動,操作各式檢查技術的時候如是,探索科技的時候亦如是。

過去有些聽力師在職涯選擇上,以為這是個日復一日、不求變化的穩定行業,這樣的心態現在受到不小挑戰;隨著對聽力學的了解邁進,人類的生活與科技不斷演變,我們能夠鑒別更細小的聽覺功能差異,可以釐清更細緻的聆聽需求變化,對科技的接受度及依賴程度前所未有,而且還在持續發展。

開發助聽器輔具的廠商同樣得面對這樣的變化;現今的助聽器跟其他輔具軟硬體共享科技進步的成果,例如波束成型技術、數位訊號時域處理技術、鋰電池與無線充電技術、合金材質3D列印技術、IFTTT 事件驅動網路(「如果發生 A 事件,就執行 B 操作」的網路服務平台,IF-This-Then-That,見 https://ifttt.com/)等,陸續用於助聽器。助聽器光是把聲音放大還不夠,必須滿足個案的生活聆聽需求;聆聽不光靠耳,更要靠腦、靠心。

當個案向聽力師尋求輔具建議,聽力師自然得了解這些科技──它們在助聽器裡面有什麼用處?它們要處理哪種聆聽需求?這些聆聽需求是否還有運用其他科技的可能性?不同科技間是否能夠搭配或是否可能產生衝突? 聽力學發展至今,科技已成為聽力師的基礎能力。掌握科技脈絡與進展,聽力師才能設計聆聽體驗、設計服務與系統,促成整體社會包容不同個案的聽覺功能。

其三:未來

未來,全球大多數人口都會想要戴上助聽器。未來的助聽器功能也會跟現在很不同。

未來的助聽器能夠在聽覺體驗上實現擴增實境,可能的功能包括:

  • 助聽器可以鎖定特定說話者的聲紋特徵,與環境中的其他語音分離,協助佩戴者清楚聆聽特定說話者的話語內容。
  • 助聽器可以立即重播一段剛結束的聲音內容,並且可以搭配速度、頻率等聲學特徵改變,協助佩戴者獲得充分機會以理解聲音內容。
  • 助聽器可以立即翻譯語音內容,運用語音辨識、人工智慧、語音合成等科技,協助佩戴者與不同語言者順利溝通。
  • 助聽器可以與其他視覺擴增實境科技(例如擴增實境眼鏡)搭配,可以用視覺化的方式感知特定聲源的方向,以及用視覺化的方式接收語音內容(例如語音字幕)、分辨不同說話者等。
  • 助聽器可以整合健康管理功能,不斷量測及記錄個案的體溫、脈搏資料,在佩戴時篩檢外耳道及中耳的生理或病理變化,計算個案的頭部姿態變化用於眩暈管理等。

當人們不斷企圖增強自己的聆聽功能,我們不妨想想,我們希望人們向誰尋求協助與引導?哪一種專業領域,最能掌握個案的聽覺功能與聆聽功能、最能分析個案的聆聽需求?哪一類專業人員,有辦法整合這些資訊,協助個案決策及執行?

我衷心希望,是聽力師。

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