July 27, 2014

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[專業涵養]VEMP 雜唸速記

今天跑去台中榮總參加台中市聽力師公會辦的「前庭生理與前庭誘發肌電位的原理與應用」研討會,席間聽到許多不同醫院各自摸索後得到的作法都有出入,不乏令我感到狐疑而想進一步提出意見參與討論的細節。

不過研討會相當緊湊,座長只有請醫師發言,還沒有討論的機會就結束了。總之我想速記一下我的想法,請同業參考指教。

敝院規模小,耳鼻喉科沒有專用的電生理儀器,我們的 ABR 及 VEMP 都是跟腦神經科檢查室共用 CADWELL 的誘發電位儀器,這基本上是組可以四頻道紀錄的儀器,各項參數在軟體更新後也有足夠的彈性可以調整,大致上對於聽力師的施測需求還算堪用,比較可惜的是聲音輸出的音量有限,覆耳型耳機上限約 95 dB nHL,插入式耳機約 93 dB nHL,骨導震盪器約 50 dB nHL,所以 cVEMP 勉強可做,oVEMP 則難以實作。

對於 cVEMP 我會建議雙側一起做,這點跟今天主講的李醫師偏好不同。李醫師認為 VEMP 用的聲音刺激會對對側產生干擾,所以一次祇做一側會比較「單純」;然而 Sklare 與 Denenberg 兩位學者在 1987 年已經發表過,ER-3A 插入式耳機在 500 Hz 的雙耳跨傳衰退大約是 95 dB,換句話說,從聲學的角度來看,實在沒有必要擔心用插入式耳機做 cVEMP 會對對側產生干擾。

cVEMP 雙側一起做有幾個優點,最主要的優點在於 VEMP 的 P13-N23 波幅會受到胸鎖乳突肌緊張程度而有很大的變化,雖然受測者的頭重量相當,但是每次用力程度其實很難控制,唯有同一次的抬頭動作中,纔有辦法真的說我們有較大的信心此個案此次雙側胸鎖乳突肌緊張程度相近。因此雙側一起做的情況下,重點在於兩兩配對,如果某次個案配合狀況不佳,波型有問題,應該一起捨棄;比較雙側波幅時,也僅比較同一次的施測結果配對。也由於波幅可能會每次不同,在這種作法下要確認波型再現,其實只要大致的形態(前後相鄰的其他波)相似,P13、N23 都是潛時相近,就是再現性佳。

cVEMP 雙側一起做的第二個優點是可以用更快的速度完成檢查,可以避免受測者肌力疲乏的情況。在我的臨床經驗中,多數患者大概撐到共 600 次 sweep 就差不多無力了,每次 200 個 sweep 的話也就是做到第三次就差不多達極限,再做下去波型祇會越來越醜、越來越難判讀。

不過在 cVEMP 的檢查過程中,我覺得對受測者的引導其實是相當重要的。我自己的習慣是會先向受測者說明「身體不要動,頭抬高」的動作,請受測者先試著抬高頭,這個時候我就可以伸手去檢查胸鎖乳突肌的收縮情況,如果有正確用力,輕壓時會明顯感受到肌肉變硬;如果受測者動作有誤,例如變成用後頸肌把脖子提起,這樣 cVEMP 是做不出來的,此時可以請受測者先完全放鬆不要施力,然後輕輕用雙手從受測者後腦杓把頭抬高,讓個案知道施力的姿態與程度為何,再請受測者練習一次。

然後我會告訴受測者等一下就是「像這樣把頭抬高,要維持四十秒,我會幫你算時間,時間到會告訴你可以把頭放下來休息,然後要根據你的反應,反覆做至少兩、三次」,並且告訴個案「左、右兩邊的力量要保持一致,所以頭不要偏向左邊或右邊,直直的抬高、直直的放下」。對於肌力較弱的受測者,我則會考慮每次僅做 100 sweep,即大約二十秒。偶爾會有受測者脖子真的很無力,完全沒辦法靠自己把頭抬離檢查床床面,這個時候我會退而求其次,改以轉頭方式搭配單側紀錄,我一樣會先讓受測者練習,並且用目視及手確認胸鎖乳突肌的緊張程度,實際施測時也會用左右交替的方式進行,減少肌力逐漸疲乏帶來的偏側誤差。

檢查進行當中,我則會不斷給予受測者口語回饋,我會鼓勵受測者「你這樣很好,對,保持現在這樣的力量,再撐下去,不要鬆懈!繼續用力!」另外也會在大約達 50 個 sweep 時說「還有 30 秒,繼續用力」,達 100 個 sweep 時說「還有 20 秒,剩下一半了」,達 150 個 sweep 時說「剩下 10 秒,快要好了,再撐一下」,達 175 個 sweep 時說「剩下 5 秒,剩一點點,繼續保持力量」,達 190 個 sweep 及 195 個 sweep 時倒數「剩下兩秒……剩下一秒……好,可以放下去休息了!」

因為受測者對檢查並不了解,而且脖子持續緊張用力的狀況下,對時間的主觀感受會變得很漫長,給予這樣的口語回饋,有助於安撫受測者的情緒狀態,也更能幫助受測者維持穩定且夠久的肌肉用力。每做完一次 cVEMP,我也會詢問受測者脖子會不會痠、有沒有不舒服的地方,並且給受測者充足的休息時間,等受測者準備好了再進行下一次的施測。這些引導個案的細節,都會相當程度影響到做出來的 cVEMP 波型品質。

註一:雖然文獻期刊都會寫 cVEMP 的建議刺激速率是每秒 5 次,但是就跟 ABR 的概念一樣,我會建議實際用每秒 5.3 次之類的非整數、難整除數值,可以再減少一點交流電干擾。

註二:ER-3A 插入式耳機的 acoustic delay 應該要設成 0.86ms 跟主流研究的數據纔對得上喔,跟李醫師在會中說的 0.8ms 略有出入,請留意。

對了,如果患者要做 VEMP 又要做 ABR,我建議先做 VEMP,因為受測者通常做完 VEMP 多少精疲力竭,等一下 ABR 正好睡,哈!

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